医学论坛网©功能性肛门直肠病

　　人工肛门括约肌用于对标准治疗无效的顽固性大便失禁　

　　功能性肛门直肠病在发病机制方面有：①神经支配和肌肉结构正常，但功能异常；②心理因素或其他不能解释的原因；③肌肉神经支配轻微异常，不伴或仅有轻微结构异常，不包括继发于神经性（如痴呆、多发性硬化症、糖尿病）、系统性疾病（硬皮病）或结构异常造成的肛门直肠症状。　

　　功能性肛门直肠病主要是以症状为基础进行判定的，分为功能性大便失禁、功能性肛门直肠疼痛及功能性排便障碍3类。　

　　功能性大便失禁　

　　功能性大便失禁（FI）是一种常见病症，欧美发病率为1.4%～15%，养老院的老年人为46%。FI程度不一，表现为内裤污渍、弄脏衣物和漏粪。　

　　详细询问病史　

　　功能性FI是指>4岁，反复发生不能控制的排便（包括粪质、液体便和气体），症状持续≥3个月。除外产伤、手术造成的肛门括约肌损伤、神经病变、盆底功能障碍、炎症、腹泻等器质性病变。仔细询问病史和手术分娩史很重要。　

　　肛门直肠指诊　

　　肛门直肠指诊检查要求患者取侧卧位，灌肠或用泻剂前进行。轻按肛周可出现肛门“瞬目”反射，持续缺乏这种反射提示存在神经损害。肛门指诊时嘱患者做缩肛动作，然后模仿排便动作，了解有无粪便潴留、括约肌功能（松弛、松弛不能或不协调性收缩）、有无直肠前膨出。肛门外括约肌不能按指令收缩，或当用手分开臀缝时，看到肛门外括约肌张开，提示存在明显的括约肌结构损伤和（或）神经病变。　

　　特殊检查手段　

　　通过肛管超声、盆底磁共振成像检查肛门直肠结构和（或）功能的异常，盆底肌电测试、肛门括约肌肌电图有助于了解神经和括约肌的损害。　

　　肛门直肠压力测定可了解动力与感觉功能，球囊逼出试验和钡剂排粪造影可观察到排便过程。结直肠CT三维重建和肠镜可除外器质性病变。　

　　还须要做心理测试问卷与生活质量问卷，了解FI对患者心理和生活质量的影响。　

　　严重程度评定指标　

　　评估疾病严重程度须要综合患者FI的频率和粪便性状、尿布消耗量、急迫程度及对生活质量的影响。　

　　治疗手段　

　　治疗应针对临床表现，同时要治疗潜在的基础疾病。　

　　1.调整排便习惯：是有效治疗的关键，要做到个体化。　

　　2.药物治疗：洛哌丁胺（2～4mg，餐前30分钟或社交活动前）治疗可控制腹泻，增加参与社会活动的自信心。阿米替林、复方苯乙哌啶、阿洛司琼都有一定作用。便秘、溢出性FI患者可采用手指刺激、甘油栓剂、补充纤维素及缓泻剂治疗。　

　　3.生物反馈：可改善患者的节制排便能力，口头指导训练也有效。　

　　4.手术治疗：疗效尚未证实，对严重者的最后治疗手段是结肠造口术，但术后生活质量如何也未进行过正式评估。　

　　5.微创治疗：置入式骶骨神经刺激装置可显著提高患者的节制排便能力，并增加直肠敏感性，并发症很少，已获得美国食品与药物管理局批准。　

　　功能性直肠肛门疼痛　

　　分类及临床表现　

　　功能性直肠肛门疼痛分慢性和痉挛性两种类型。前者表现为经常性疼痛，持续数小时，钝痛或急迫感，肛门直肠指检可有肛提肌过度收缩，触诊盆底有不对称触痛。后者为不经常的发作性疼痛，仅数秒至数分钟的锐痛。在发病机制上，前者是横纹肌张力增加及盆底肌过度收缩所致，后者是平滑肌痉挛所致。该类患者可有“疑病－抑郁－癔病神经三联征”心理特征，生活质量明显下降。　

　　慢性肛门直肠疼痛又称肛提肌痉挛或耻骨直肠肌综合征或盆腔张力性肌痛。普通人群中患病率为6.6%。患者常有肛管静息压升高，但这能否作为量化标准还有待研究。　

　　诊断标准　

　　诊断标准须包括以下所有条件：慢性或复发性直肠疼痛或隐痛，发作持续20分钟或更长时间，排除其他原因导致的直肠疼痛，如缺血、炎症性肠病、隐窝炎、肛裂、痔、前列腺炎及尾骨痛。诊断前症状出现≥6个月，近3个月符合以上诊断标准。　

　　在肛门直肠指检中向后牵拉耻骨直肠肌有触痛为肛提肌综合征亚型，无触痛则为非特异性肛门直肠疼痛亚型。　

　　治疗措施　

　　治疗应针对减少盆底横纹肌进行，包括电流刺激、生物反馈训练及肌肉松弛剂如美索巴莫、地西泮和环苯扎林等药物治疗，可手指按摩肛提肌和坐浴。避免手术治疗。　

　　图模拟排便时的肛门直肠压力图（ARM）：正常排便时，直肠内压力升高，同时肛门松弛，粪便顺利排出。不协调性排便有3种表现：直肠内压力升高，肛门收缩；直肠推进力不足；直肠内压力升高，而肛门括约肌不松弛。

　　以上已就功能性大便失禁以及功能性肛门直肠疼痛中的慢性肛门直肠疼痛进行了解读。下文将讨论另一种功能性肛门直肠疼痛痉挛性肛门直肠疼痛，同时还将讨论功能性排便障碍。　

　　功能性肛门直肠疼痛　

　　功能性肛门直肠疼痛可分为慢性疼痛和痉挛性疼痛两种类型。痉挛性肛门直肠疼痛是指肛门区域突发的剧烈疼痛，持续数秒至数分钟，然后完全缓解。　

　　疼痛性质可为绞痛、咬啮痛、持续性疼痛或刺痛，疼痛程度从不适到无法忍受不等。发作常由应激性生活事件或焦虑引起。估计患病率为8%～18%，青春期前罕有症状发作。　

　　诊断标准　

　　诊断标准必须包括所有条件：①反复发作的位于肛门或低位直肠部的疼痛，②发作持续数秒至数分钟，③发作间歇期无肛门直肠疼痛。近3个月符合上述诊断标准，在临床中，病程不足3个月也可诊断。此外，诊断须排除肛门直肠和盆底的病理生理学异常，如慢性前列腺炎。　

　　大多数患者疼痛发作短暂，且不频繁，无需治疗，可向患者解释，以消除疑虑。少数疼痛发作频繁的患者需要治疗。吸入沙丁胺醇（肾上腺素β受体激动剂）能有效缩短疼痛持续时间。其他推荐药物有可乐定（α受体激动剂）、亚硝酸异戊酯或硝酸甘油，也可进行抗焦虑、抗抑郁或行为治疗。　

　　功能性排便障碍　

　　功能性排便障碍的特征为，试图排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能充分松弛（不协调性排便），或排便推进力不足。通常与排便费力、排便不尽感及排便时须用手指协助等症状有关。不协调性排便占慢性便秘的20%～81%，因检查假阳性率高，这一比例可能被高估，女性患病率高于男性。　

　　发病机制　

　　功能性排便障碍的发病机制尚不完全清楚，可能包括生理和心理两方面因素。功能性排便障碍可能是获得性行为障碍，因为该病症一般在进行排便训练的年龄之后出现，且通过生物反馈训练通常能改善。焦虑和（或）心理压力也可能通过增加骨骼肌张力促成不协调性排便的形成。　

　　诊断标准　

　　①患者须符合功能性便秘的诊断标准。②在反复试图排便过程中，至少包括以下情况中的2项：球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱；压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉不协调性收缩（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）或括约肌基础静息压松弛率<20%；压力测定或影像学检查证实，排便时直肠推进力不足。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。　

　　不协调性排便在试图排便过程中，盆底不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率<20%，但有足够的推进力。