六 内分泌系统疾病

授课时间：地点：班级：教学方法：多媒体教具：电脑、投影仪教学步骤：预习――授课――提问――讨论――总结教学目的与要求及重点、难点：目的要求一、掌握下述临床情况的主要病因、发病机理、临床表现、诊断依据和治疗原则简介导致糖尿病酮症酸中毒的诱因，如感染、创伤、妊娠、不适当中断胰岛素治疗等。【病理生理和临床表现】简述糖尿病酮症酸中毒时的主要病理生理改变：能量、糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水和电解质代谢障碍及酸碱平衡失调，继发周围循环衰竭，肾功能衰竭和中枢神经系统功能异常，并与临床表现的过程和相联系。【诊断和鉴别诊断】强调早期诊断的重要性。对可疑患者应及早进行尿糖、血糖、尿酮等检查。扼要说明酮症酸中毒昏迷与高渗性昏迷、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒之间的鉴别要点，其中着重指出高渗性非酮症糖尿病昏迷的特点。【防治】强调预防本症发生和早期治疗的重要性。阐述补充血容量改善器官组织灌注的重要意义、胰岛素治症（重点介绍小剂量胰岛素治疗方案），以及矫正水、电解质、酸碱平衡失调等处理原则。糖尿病酮症酸中毒和非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒（DKA）和非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）是糖尿病的两种主要的急性代谢合并症。DKA和NHHDC仍是糖尿病病人患病和死亡的主要原因。两者均是由于糖尿病控制不佳时急性代谢紊乱所致，均有胰岛素不足，临床上它们的区别仅在于脱水的程度和代谢性酸中毒的程度。一、DKA（一）定义DKA是由于体内胰岛素缺乏而胰岛素的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。（二）发病机制和病理生理的、胰岛素缺乏和胰岛素反调激素增加是DKA发病的主要原因1、高血糖一般在300~600mg/dl（16.7~33.3mmol/L）2、酮症形成3、脏器和组织病变4、代谢紊乱（三）DKA的诊断1、诊断的要点（1）糖尿病病史；（2）诱因；（3）临床表现及体检；（4）实验检查①尿酮阳性，尿糖阳性；②血糖增高；③血电解质；④血酮一般>50mg/dl（5mmol/L）,可达300mg/dl；（5）为了防止漏诊对所有昏迷的病人均应检测尿糖、血糖；（6）如血PH明显降低而尿酮血酮增加不明显者尚须注意乳酸性酸中毒。2、DKA的危重指标：（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷；（2）血PH<7.1,CO2cp<10mmol/L；（3）血糖>33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象；（4）严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高；（5）血尿素氮持续增高。（四）治疗Ins发现前，DKA是DM患者死亡的主要原因，1980年病死率为11%，近年已降到5%。1、治疗的目的①改善循环血容量和组织灌注；②降低血糖；③清除血酮体；④纠正电解质酸碱平衡紊乱；⑤去除诱因。2、治疗措施（1）补液、快速、足量①补液量一般为体重的10%，成人6-8升/天；②补液种类目前比较一致的认识是一般病例可先输等渗液，除非血钠>150mmol/L，血浆渗透压>330mosm/L，否则不需低渗液。③速度及量第1h500~1000ml、第2~3h1000ml、第4~6h1000ml、以后每6~8h1000ml对有心肾功能不全或年老体弱者不宜太多太快，以免发生肺水肿。初治期不用葡萄糖液，直至血糖下降到250mg/dl时才开始5%葡萄糖盐水。（2）胰岛素正常人每日分泌的Ins总量约55u，对胰全切除的病人每天仅需补充Ins40~50u就能维持代谢正常，当血浆浓度维持在20~200uu/ml时就能有最大的降糖作用，而每小时输入Ins2~10u就能达此浓度。①剂量起始剂量应为0.1u/kg体重/h，当血糖下降至250mg/dl时，则Ins速度减为0.05u/kg体重/h。②持续静脉滴注，每2h复查血糖，根据血糖下降情况进行调整A、如血糖下降幅度>Ins滴注前水平的30%，或平均每小时下降3.9~5.6mmol/L/h可维持原量滴注；B、如血糖下降幅度<滴注前水平30%，则可将Ins剂量加倍③当病情严重时Ins以静脉和静推为首选。④疗效按目前所用疗法，大多于5~6h内血糖可降至250mg/dl，10h内酮症酸中毒控制，前者所用剂量一般为50~60u，后者总量在100u以下。血糖降至250mg/dl，相对稳定在此水平的好处是A、防止低血糖；B、防止和减少发生脑水肿；C、防止血压下降。（3）纠正电解质紊乱补钾一般较重病例可失钾300~1000mmol，要在4~6天补足。一般在开始静脉滴注Ins和病人有尿后即行静脉补钾，补钾量每小时不超过20mmol/L（相当KCL1.5克），24h补钾总量6~10g，如尿量<30ml/h暂不补，血钾>5.0mmol/L暂不补。（4）纠正酸中毒轻中度酸血症在酮体消失后酸中毒可自行纠正，只有当PH<7.1，CO2cp<20VOL%可适当补钾。5%NaHCO30.5ml/kg体重，可使CO2cp升高1VOL%。①纠酸补碱时应注意补碱不当可导致血钾过低、高血钠、反应性碱中毒和影响氧合血红蛋白的解离。②注意混合性酸中毒，Androgue等报告46%的DKA病人为高阴离子间隙酸中毒，43%为混合性阴离子间隙酸中毒和高氯性酸中毒，11%仅有高氯酸中毒。高阴离子间隙是代谢性酸中毒存在的一个指征。阴离子间隙（AG）=Na+-（HCO3―+CI―）其值为12mEq/L（范围8~16mEq/L）△gap=△阴离子间隙-△碳酸氢根如果△gap>+6，说明并发有代碱，AG↑，HCO3―↓；如果△gap>-6，说明有高氯性酸中毒，AG↑，HCO3―↓；在无合并症的高阴离子间隙中毒（DKA），阴离子每升高1mmol/L，同时有HCO3―浓度下降1mmol/L。在DKA的病人中，明显偏离此规则的病人常提示混合性酸碱平衡紊乱。（5）消除各种诱因和积极治疗各种合并症。二、NHHDC（一）定义NHHDC是糖尿病严重的急性合并症，特点是血糖极高而没有明显酮症酸中毒，因高血糖引起血浆高渗，脱水和进行性意识障碍的临床综合症。（二）发病机理（1）Ins不足，但有一定的Ins浓度可防止酯解，但不足以抑制肝糖产生和/或刺激血糖利用；（2）升血糖激素及FFA水平较低；（3）高渗状态抑制酯解，从而减少酮体产生。（三）诊断要点（1）多见于老年病人，常无糖尿病史；（2）逐渐出现神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍，甚至意识完全丧失；（3）高血糖>600mg/dl；（4）血浆渗透压>320mosm/L；（5）无或仅有轻度酮症，一般无酸中毒；（6）严重脱水；（7）诱因有感染、脑血管意外、心梗等。（四）治疗NHHDC病死率，早期报告达40-70%，近年报道为15-35%，导致死亡很少由于严重高血糖的代谢并发症，而是与其潜在相关疾病如严重感染，心、脑、肾血管病变有关。1、补液同DKA，但应注意①病人血压正常或偏低，血Na+<150mmol/L首先用等渗液，血压上升而血浆渗透压仍不下降时再改用低渗液；②血压正常而Na+>150mmol/L者；可开始即用低渗液；③若病人有休克或低血压者，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血；④放置胃管补液300~500ml/h。2、胰岛素治疗同DKA3、补钾同DKA4、老年人，严重的高渗状态者，在排除脑出血性疾病后，可给予小剂量肝素。5、在补足容量后，血浆渗透压下降不明显，血Na+仍显著增高者可行血液透析治疗。6、去除诱因，防治多器官功能衰竭。（五）预后不良指征：1、昏迷持续48h尚未恢复者；2、高血浆渗透压于48h内未能纠正者；3、昏迷伴癫痫样抽搐和病理征阳性者；4、并发多功能衰竭者。

授课时间：地点：班级：教学方法：多媒体教具：电脑、投影仪教学步骤：预习――授课――提问――讨论――总结教学目的与要求及重点、难点：皮质醇增多症目的和要求掌握皮质醇增多症（柯兴综合征）的主要病因、病理生理要点、临床特征和治疗方法。嗜铬细胞瘤目的和要求掌握嗜铬细胞瘤的临床表现、诊断与治疗，熟悉本症的主要病因，了解发病机理。原发性醛固酮增多症一、诊断依据二、鉴别诊断本症与原发性高血压、肾性高血压、失钾性肾病、肾素瘤等相鉴别。肾上腺疾病分类（一）肾上腺皮质疾病（二）肾上腺髓质疾病――嗜铬细胞瘤皮质醇增多症（Cushing’sSyndrome）Cushing’sSyndrome是以皮质醇分泌过多为主，而肾上腺雄性激素及某些盐皮质激素的分泌也有不同程度的增多。一、病因（一）库欣病（二）肾上腺皮质肿瘤（三）异源性ACTH综合征二、临床表现特点1、皮质醇过多引起的临床表现2、其它激素分泌过多引起的临床表现3、肿瘤本身引起的临床表现三、诊断与实验分析诊断步骤：（1）明确是否为皮质醇增多症；（2）皮质醇增多症的病因。1、典型的临床表现：向心性肥胖，皮肤菲薄，多血质，瘀斑，典型紫纹，高血压，骨质疏松等；2、实验室检查：四、治疗1、Cushing’sdisease的治疗1）经蝶窦垂体瘤手术――最理想治疗2）肾上腺全切或次全切（切除90%）3）肾上腺次全切除+垂体放疗4）垂体放疗：对成年病人有效率只有15-20%5）药物治疗：皮质醇合成抑制剂：甲吡酮、氨基导眠能；作用与垂体以上水平的药物：赛庚啶24mg/d，疗程3至6个月，该药是血清素的抑制剂，主要副作用为嗜睡、体重增加；溴隐停5-20mg/d，此药为多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和生长激素的产生。2、腺瘤或腺癌

慢性肾上腺皮质功能减退症Chronicadrenocorticalhypofunction概述一、病因1、结核早年报道双侧肾上腺结核占80%，现为20%；2、特发性肾上腺皮质萎缩（器官特异性自身免疫性肾上腺炎）此病早年报道占本病的20%，近年报道为80%：40-50%特发性Addison病伴有一种或多种自身免疫性疾病。在特发性肾上腺上腺皮质萎缩中65%的病人可在血清中检到抗肾上腺抗体，但此抗体是非特异性的。3、皮质激素合成代谢酶缺乏；4、继发性包括下丘脑、垂体病变及药源性；5、其它少见的原因：恶性肿瘤、全身霉菌感染、先天性肾上腺发育不全等。二、病理生理与临床表现（一）糖皮质激素缺乏的临床表现（二）盐皮质激素缺乏的临床表现三、实验室检查四、治疗――替代治疗原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism）概述醛固酮增多症分为原发性和继发性两大类。原发性醛固酮增多症指肾上腺皮质发生病变，自主性的分泌大量醛固酮。继发性醛固酮增多症的病因是由于肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素-血管紧张素系统活动增强，导致继发性醛固酮分泌增多。一、病因1、单一性良性腺瘤占90%，腺瘤体积小，多为1-2cm，少有大于3cm者；腺癌少见，约占1%。2、双侧肾上腺增生――特发性醛固酮增多症其病因还不明确，可能与醛固酮刺激因子、血清素或组织胺介导有关，也可能与肾上腺球状带对Angll的敏感性增加有关。亦有将此称之为假性醛固酮增多症。占7-9%。3、糖皮质激素可治性醛固酮增多症，又称ACTH依赖性4、异位性少见二、临床表现1、高血压：是本病最主要和最早出现的症状，一般不是恶性演化，随病情进展，血压逐渐升高，多数在170/100mmHg左右，少数可达210/130mmHg。从出现高血压平均6年；低血钾平均3.5年确诊原醛在门诊高血压病人中原醛占0.4-2%，从出现高血压到确诊平均5.8年。（续）2、神经肌肉功能障碍――与低血钾有关1）肌无力及周围性麻痹为最常见，主要是下肢，严重时累及四肢，往往在劳累后休息后发生。2）肢端麻木，手足搐溺3、肾脏表现：多尿，尤其多夜尿；常并发尿路感染4、心脏表现：1）心电图呈低血钾表现；2）心率失常，室性心率失常三、实验室检查1、血、尿生化检查1）低血钾大多数病人血钾低于正常，一般在2-3mEq/L，腺瘤者低钾更明显2）高血钠一般在正常高限或略高于正常3）碱血症血PH值CO2结合力为正常高限或略高于正常（续）4）尿钾高在低血钾条件下（低于3.5mEq/L）每日尿钾仍在2.5mEq/L以上，在一般情况下，血K<3.5mEq/L，尿K<25mEq/24h；血K+<3.0mEq/L，尿K+<20mEq/24h。5）尿钠排泄量较摄入量为少或接近平衡6）尿液PH值为中性或偏碱性；尿比重较固定，往往在1.010-1.015之间2、原醛的试验检查1）平衡盐试验Na160mEq/d，K60mEq/d2）低钠试验Na20mEq/d，K60mEq/d结果：正常人限钠后血钾不上升；原醛者尿Na、尿K、血K？肾脏病者即使限钠，尿Na不减少3）高钠试验Na240mEq/d，K60mEq/d本试验用于原醛低钾不明显者，血钾低者不宜进行。上三种试验时间均为七天，试验的5、6、7天查血K、Ka、C1、CO2结合力，24h尿K、Na、C1、PH。4）安体舒通试验400mg/d*14-21d观察内容：尿量，血K，Na，尿K，CO2结合力，BP每隔三日重复测一次上述五项化验，每日测BP两次。5）肾素-血管紧张素测定增生型者为低肾素，腺瘤者几乎测不到。3、尿醛固酮正常7.7μg/24h，波动范围3.4-12.7μg/24h，原醛者明显增高；醛固酮的前体物18-羟去氧皮质酮明显增高。4、为了确定是腺瘤或增生还可作如下试验1）上午直立前后血浆醛固酮浓度变化方法：测平卧时血醛固酮，然后直立4h再测立位时血浆醛固酮基础值轻度升高增生立位时血浆醛固酮基础值明显升高腺瘤（续）2）赛庚啶试验8mg/次在服药前及服药后每半小时抽血，历时2h。增生型者血浆醛固酮较基础值下降30%以上多在服药90分钟时下降最明显，平均下降50%；腺瘤者，无变化。5、其它检查1）B超：直径大于1.3cm的腺瘤可显示出来2）CT：直径大于1cm的腺瘤可显示出来3）放射性碘化胆固醇肾上腺扫描代照相4）肾上腺血管造影――价值较大通过造影还可以测两侧肾上腺血管内醛固酮含量，对诊断价值较大。四、鉴别诊断原醛主要需要和以下一些高血压和低血钾相鉴别（一）高血压1、发性性高血压2、肾性高血压：1）肾炎；2）肾动脉狭窄；3）恶性高血压：特点――血压高、发展快；视网膜渗出；头痛严重；BUN（二）低血钾1、失钾性肾炎2、Liddle（肾储钠过多征群）：常染色体隐性遗传，临床表现有高血压、尿钾排量高鉴别点：醛固酮不高，反而甚低；Na/K比例正常；安体舒通不能纠正失钾；氨苯喋啶可纠正代谢紊乱、尿K3、先天性肾上腺皮质羟化酶缺乏症1）11-羟化酶缺乏症2）17-羟化酶缺乏症4、肾小球旁细胞的肿瘤――分泌大量肾素特点：1）有继发性醛固酮增多伴低血钾2）血中肾素甚高五、治疗1、手术治疗――对腺瘤，增生型不主张手术。术前及术后一周给予氢化可的松100-300mg，一周后停药；2、药物治疗――增生型及不能手术的恶性肿瘤安体舒通赛庚啶2mgt.i.d.此药对特发性原醛有效，而对腺瘤无效，说明血清素和组织胺对醛固酮的分泌有介导作用。

嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其它部位的嗜铬组织，由于肿瘤组织分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合症候群，严重并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心梗而死亡。如能及时诊断及手术切除，效果满意。一、病理1、根据文献报道，本病绝大多数发生于肾上腺髓质，有的报道为65-85%，有的则为90%。肿瘤大小不一，从数克至几公斤，但多在20-100克。2、凡是体内有嗜铬组织的地方皆可发病，特别是腹主动脉的两旁、胸腔、膀胱。10%的病人嗜铬细胞瘤是双侧性的；10%为恶性嗜铬细胞瘤；10%的病人异位3、嗜铬细胞瘤的血管丰富，因此瘤体分泌的儿茶酚胺可很进入血循环，故产生的临床症状快、迅速。二、临床表现（一）高血压症群1、高血压有三种形式1）阵发性高血压2）持续性高血压酷似高血压病，发展快者似急进性高血压3）开始为阵发以后呈持续，其原因是肿瘤开始为阵发分泌，以后分泌出现改变，持续性分泌儿茶酚胺。2、儿茶酚胺过多症候群发作时伴有剧烈头痛、心悸、出汗、面色苍白、恶心、呕吐、精神焦虑、恐惧、视力模糊等3、低血压、休克原因：肿瘤发生出血坏死心衰；肾上腺素能β受体兴奋，血管扩张；血容量降低嗜铬细胞瘤可以是以分泌肾上腺素为主要型，也可以是分泌去甲肾上腺素型的。前者的部位在肾上腺，后者可在肾上腺，也可在肾上腺外。（二）代谢紊乱的表现大量的儿茶酚胺释放，提高了BMR，并引起糖、脂肪的广泛代谢紊乱，故临床表现有：1）BMR2）发热3）血糖4）消瘦有人认为体重无减轻的嗜铬细胞瘤多表现为阵发性的高血压，故对正常代谢影响较小。以分泌去甲肾上腺为主的嗜铬细胞瘤的病人，其特点是血压（收缩压和舒张压）显著增高，而心率改变不明显；以肾上腺素分泌为主的则多汗、心率增快，血糖增高较明显。（三）其他临床表现1、消化系统：便秘、肠坏死、出血、胆结石2、腹部肿块3、膀胱内嗜铬细胞瘤，排尿时血压升高4、血液系统：WBC，Hb本病诊断要点1）发病年龄轻，多见于青少年2）血压波动较大3）对降压药无效，有时反可使血压升高4）代谢紊乱的表现三、实验室检查儿茶酚胺包括三种物质，即肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素。（一）生物化学测定1、24h尿VMA测定VMA为儿茶酚胺的最终代谢产物；多巴胺的最终代谢产物是HVA。正常人VMA/24h为2-6mg，本病患者明显增高。2、24h尿儿茶酚胺测定正常人：去甲肾上腺素<180ug/24h；肾上腺素<50ug/24h本病时成倍增加3、HVA4、血中儿茶酚胺测定（二）药理学试验1、Regitin阻滞试验――α-受体阻滞剂方法：1）于一分钟内静注Regitin5mg2）注射药物后每30秒钟测血压一次，连续3分钟；此后每分钟测一次，连续7分钟。3）结果：收缩压>35mmHg，舒张压>25mmHg，且维持3-5分钟为阳性。2、冷压试验冰水浸手1分钟，分别于15秒、30秒、60秒、2分、5分、20分各测血压一次。3、可乐定试验为肾上腺素能α2受体兴奋剂0.3mg口服，服药前及后三小时测血儿茶酚胺。（续）4、组织胺激发试验适用于阵发性高血压型患者的α2期，如原来血压在170/100mmHg以上者，则不宜采用本试验。方法：1）注射磷酸组织胺0.07-0.14mg，在1-2分钟内注射完毕2）注射药物后每分钟测血压一次，连续15min3）结果判断：注射后2分钟血压升高（收缩压升高大于60mmHg，舒张压升高大于40mmHg），并持续5分钟以上，即为阳性。做此项试验必须备好Regitin。5、胰高血糖素0.5-1.0mgi.v.如为本病注射后1-3min内，血儿茶酚胺增加3倍以上。（三）影像学检查――肿瘤的定位诊断1、B超2、CT3、MRI4、静脉肾盂造影5、肾上腺血管造影6、碘化胆固醇肾上腺照相7、必要时做纵隔造影，以诊断胸内及胸椎旁肿瘤四、鉴别诊断1、原发性高血压病2、甲亢3、经绝期征群4、阵发性心动过速5、冠心病6、偏头痛及紧张型头痛7、发热8、糖尿病五、治疗（一）肾上腺素能阻滞剂（α-阻滞剂）1、Regitin用于急性发作期2、苯苄胺作用时间长、温和（二）β-阻滞剂使用a-阻滞剂后，儿茶酚胺仍能作用于β-受体，引起心率加快，应同时加用β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂不能单用。（三）儿茶酚胺合成阻滞剂甲基（对位）酪氨酸，此酶抑制酪氨酸羟化酶