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MB嘤娶峨.papBr临床医疗精秤文章编号：1【）08―6919（2007）09―0097―02中图分类号：R587.1文献标识码：A【文献综述】综述糖尿病非酮症高渗性
昏迷吴初荣（福建省三明市尤溪县医院内科565100）【摘要】目的及早诊断、及时治疗糖尿病非酮症高渗性昏迷（HONK）有利于提高病人生存率。方法提高对HONK的认识，对疑似病例做相应的检查及治疗。结果早期给予有效的补液、正确使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒，可挽救病人生命。结论对中、老年有精神障碍和脱水、不明原因深大呼吸的患者应提高警惕，及时地进行必要的检查，以发现本病。关键词：糖尿病非酮症高渗性昏迷；胰岛素；补液；电解质糖尿病非酮症高渗性昏迷（H0NK）是糖尿病急性代谢紊乱的急症。其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。本病死亡率高达30％～60％…，应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。1发病机制本病发病机制复杂，未完全阐明，基本病因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各种诱因的作用下，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致HONK状态。脱水一方面能引起皮质醇，儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌增多，另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌，继而造成高血糖状态的继续加重，形成恶性循环。H0NK与酮症酸中毒都是由于胰岛素不足而引起的糖尿病急性并发症，两者均有高血糖、脱水和不同程度的电解质丢失，但典型的HONK与典型的酮症酸中毒之间在临床表现上是有所不同的。一般而言，前者多见于中、老年人，高血糖、脱水和高血浆渗透压情况较酮症酸
中毒严重，但常无或仅有轻度酮症酸中毒；后者则常见于年轻的1型糖尿病、高血糖和脱水程度较轻，但常有中度或严重的酮症酸中毒，造成HONK和酮症酸中毒的这些差别的机理尚不十分清楚。在临床上，H0NK的同时有显著酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中同时也存在着高渗状态，可见，H0NK和酮症酸中毒之间可有很大的重叠，这一点在临床工作中应予以注意㈦。2临床表现及检查HONK起病缓慢，有人报道l2d”’，主要表现原有糖尿病症状加重，或无糖尿病史者出现多尿、多饮，尿量常远远超过烦渴所致的多饮，有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人多见，而老年人常有动脉硬化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。由于渗透性利尿，水分的丢失平均可达9L（24％的体内总水量）“，失水严重时体重明显下降，皮肤、粘膜、唇舌干燥，血压多下降。眼球松软、
少尿等。神态改变中，有报道意识模糊占50％，昏迷占30％，常可发现可逆的局限性神经系统体征，如局限性或全身性癫痫（13％～17％），
肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻觉.失语及出现病理反射（23％～26％）。应特别注意，如误诊的脑血管意外而使用脱水剂或高渗葡萄糖溶液进行脱水冶疗，则可加速死亡。神经系统表现与脑细胞脱水，脑组织渗透压上升，脑循环障碍，血PH改变及电解质紊乱有关。1／3的患者可有发热、呼吸道疾病及胃肠道表现亦较常见。H0NK发生后，并发症的肺部感染最常见，此外由于严重的脱水，患者发生血栓的危险明显升高。实验室检查：①白细胞、血红蛋白、红细胞比容、血浆蛋白均可因脱水而增加。②血糖常，33.3mmol／L，但绝非唯一的诊断标准。≥33.3mIrlo]／L者，10％～20％有HONK。④血钠常，150m]too]／L，血钾正常或降低有时升高。血尿素氮增高，氮质的潴留大于肌酐的升高。血浆渗透压升高最有意义，正常人280～300mmol／L，＞350mmol／L为诊断HONK的标准，如不能测定，可按下列方式测定：血浆渗透压（mm01／L）=2（[Na+]+[K+】）+血糖+BUN。3诊断及鉴别HONK诊断并不困难，关键的问飚在于提高对本病的认识，对一个昏迷的患者都应想到本病的可能性。如果发现中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而不明原因的深大呼吸则更应提高警惕，及时地进行必要的检查，以发现本病。关于HONK的实验室诊断依据，国外有人提出以下标准：①血糖33mmol／L（600mg／d1）。②血浆有效渗透压≥320mmol／L。③血清[HC03]≥15mmol／L或动脉血气检查pH≥7.30【“。值得注意的是HONK酸中毒或乳酸性酸中毒的可能性，个别病例的高渗状态主要是由高血钠，而不是高血糖造成的¨’。因此，尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol／L，并不能作为否定HONK的诊断依据。但HONK患者存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol／L，则应考虑到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血钠低，有效渗透压未达到320mtool／L，这类患者虽不能诊断HONK，但仍应按HONK治疗。4治疗及预后因为HONK病情重，死亡率高，因此应及时给予有效冶疗，包括补液，纠正电解质紊乱及酸中毒等，正确使用胰岛素，并消除诱发因素，保护心、肾，脑脏器功能。积极快速补液在H0NK的冶疗中至关重要，对患者的预后起着决定性的作用。充分补液即可使血糖每小时下降0.8～1.1mmol／L。HONK患者的失水程度多比酮症酸中毒严重，估计可达发病前体液的l／4或体重的1／10以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映出失水的严重程度。①生理盐水：渗透压为：308mmol／L，能迅速有效地补充血容量，纠正休克，改善肾功能，降低血糖，但大量使用生理盐水可使患者血钠和血氯升高，应予以注意。②半渗溶液：O.45％盐水和2，5％葡萄糖液的渗透压分别为l54mnlol／L和139mmol／L，能迅速有效地降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水。在无明显低血压而血钠＞150mm01／L，可适量使用半渗盐水。有人认为大量的低渗溶液可使血浆渗透压过度降低，又不能有效地维持血容量，还会引起溶血、脑
水肿和延迟休克纠正的危险_1l。所以多数人主张应慎用半渗盐水。④全血、血浆和右旋糖酐：严重的低血压（补液压c80mmHg等于或休克患者，可使用全血、m
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