外伤性睾丸扭转的诊治要点

　　闭合性阴囊及其内容物损伤，主要表现为睾丸破裂、睾丸挫伤、阴囊血肿和睾丸脱位，外伤性睾丸扭转极为少见，极易误诊为睾丸挫伤而行保守治疗，导致睾丸坏死、感染或萎缩。

3.1外伤性睾丸扭转的诊断外伤性睾丸扭转为泌尿外科急症，表现为外伤后突发阴囊疼痛，临床少见。由于没有发病年龄、起病时间上的特点，并有明确的外伤史和不同程度的阴囊青紫肿胀，当体检时未注意到外伤性睾丸扭转的存在或因疼痛、阴囊肿胀等原因常难以检得睾丸扭转的特异性体征：如睾丸位置抬高，横位或斜位、prehn’s征等，如未做进一步检查而行保守治疗，会导致睾丸坏死。有报道睾丸扭转的平均获救率不足50％，与首诊不能确诊而延误手术时机有密切关系［1］。本组2例患者均在伤后6h内就诊，仅有1例首诊时阴囊瘀血肿胀较轻而疼痛较重，与外伤程度不一致，检查睾丸位置抬高、呈横位、prehn’s征阳性、提睾反射消失，及时手术探查，睾丸获救。另1例首诊时经cdfi检查确诊，及时行手术治疗睾丸获救。另3例首诊时局部瘀血肿胀较重，外伤表现明显，未进一步检查，按外伤保守治疗，其中2例因首诊误诊，睾丸被切除。提示对任何阴囊损伤都不应轻率做出单纯性阴囊挫伤、阴囊血肿或睾丸挫伤的诊断，应进一步检查是否存在睾丸扭转。闭合性阴囊损伤导致阴囊血肿、鞘膜积血、组织水肿而引起睾丸肿大、疼痛，体格检查时难以准确评估睾丸伤情，需借助影像检查辅助诊断。彩色多普勒超声，既能显示睾丸的形态学改变，又能反映睾丸的血液动力学变化，诊断睾丸扭转灵敏性达82％～100％，特异性100％，准确率97％［4］。睾丸血流灌注信息是鉴别睾丸扭转和睾丸挫伤的唯一依据，挫伤睾丸的血供基本正常，而睾丸扭转血供明显减少或消失。彩色多普勒超声可作为诊断外伤性睾丸扭转的首选检查，但要注意的是：睾丸扭转早期或不全扭转时仍有血流，或扭转睾丸周围有炎症时血流增加，误认为睾丸血流，所以，切不可因为超声提示有一定血流而否定睾丸扭转的诊断。此外，还可选择ct及放射性核素扫描定位。放射性核素99mtc阴囊睾丸扫描被认为是诊断睾丸扭转的金标准，受累睾丸因血流受阻而表现为放射性不积聚的“冷结节”［2］，虽然放射性核素扫描诊断睾丸扭转的准确率高，但大多数医院缺乏检查设备，且该项检查费时，不适合基层医院及急诊诊断。而cdfi既能显示睾丸的形态改变，又能反映睾丸的血流动力学变化，诊断睾丸扭转灵敏性高达82％～100％，特异性100％，准确率97％［3,4］,本组中5例均经cdfi检查确诊。外伤性睾丸扭转的临床特点：（1）仔细了解病史，阴囊虽有明确外伤史，应注意临床表现与暴力程度及阴囊伤情是否一致。（2）注意睾丸形态改变与血流动力学变化是否相符。（3）血流存在与否不能作为诊断外伤性睾丸扭转的惟一标准。由于伤后阴囊和鞘膜血肿压迫睾丸、睾丸血肿和组织水肿、睾丸白膜坚韧顺应性差、伤后血管痉挛等因素，闭合性睾丸损伤普遍存在血流减少。外伤又可引起阴囊内睾丸周围血流信号增强而掩盖睾丸内血流信号的减弱或消失［5,6］。（4）必须坚持双侧对照，将患侧睾丸内血流信号与健侧睾丸内血流信号对比。（5）重复检查，避免误诊。（6）可疑者应积极手术探查。

3.2外伤性睾丸扭转的治疗睾丸扭转的处理原则为应立即手术探查，尽早进行睾丸复位，挽救睾丸活力。由于睾丸对缺血极为敏感，扭转后是否发生坏死与扭转的时间和程度有关。pavlica等［7］认为扭转发生6h内行手术治疗，睾丸挽救率达100％，6～12h者睾丸存活率为70％，12～24h者睾丸存活率为20％，24h后睾丸多无存活可能。cornel［8］等认为持续扭转90°、180°、360°、720°时发生睾丸坏死的时间分别为7天、3～4天、12～24h、2h。因此复位越早越好。对侧睾丸是否需要探查要根据术中情况。我们认为一般不必行对侧睾丸探查，除非术中发现扭转的睾丸存在解剖变异，对侧精索明显较长，扭转睾丸又未能获救时需探查对侧睾丸。本文6h内手术2例，睾丸均获救；6h以后手术3例，仅1例不完全性扭转睾丸获救，另2因睾丸扭转程度重，持续时间长，术中复位后用温盐水纱布热敷10min颜色仍无改善，切开睾丸未见动脉性渗血，行睾丸切除。

总之，在阴囊及其内容物损伤的诊断和治疗时，应提高对外伤性睾丸扭转的认识和警惕性，在临床体检及灰阶超声拟诊为睾丸挫伤时，应进一步作多普勒血流检查，以避免罕见的外伤睾丸扭转被误诊误治。