《新英格兰医学杂志》总编辑北京行（三） 参加北京协和医院呼吸内科大查房――中

《新英格兰医学杂志》总编辑北京行（三）参加北京协和医院呼吸内科大查房责任编辑：|发布日期：2005-7-2214:21:52页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】Ｄｒａｚｅｎ教授在对北京协和医院的访问期间，参加了由朱元珏教授主持的呼吸内科大查房。此次大查房主要讨论了该科近期收治的２个病例。我们特别邀请这２例患者的主管医师对此次查房情况进行了总结。

病例一：膈肌上抬、憋气

病例摘要

患者女性，６４岁，以“喘憋１个月”入院。患者于１月前摔倒后左下肢淤血肿胀，诊为“软组织损伤”，次日开始出现轻微喘憋，多于坐位转平卧时出现，十余分钟后可自行缓解。平路行走无喘憋，仍可从事轻体力家务。夜间不能平卧，可侧卧入睡。此后喘憋稍有加重。发病以来体重无明显下降。既往患“急性胆囊炎”，住院保守治疗后缓解；“颈椎病”多年。既往无手术外伤史。查体全身浅表淋巴结未及肿大。双肺叩清，肩胛７～８肋以下呼吸音及语颤右侧低于左侧，右侧肺下界高于左侧约５ｃｍ，肺底移动度左侧８．５ｃｍ右侧变化不明显。心、腹部未见异常。双下肢无淤斑及水肿，周径基本对称。

实验室检查：血常规、肝肾功能和血气分析正常。胸部Ｘ线片示右膈升高，右下肺实变（考虑盘状肺不张）。超声心动图示主动脉钙化伴关闭不全，左心室舒张功能减低，右侧胸腔少量积液。冠状动脉造影、双侧锁骨下动脉、颈总动脉、双肾动脉多谱勒检查均正常。肺灌注显像示“右肺部分上叶、中叶、下叶呈血流灌注缺损区”，未行通气显像。

讨论

施举红医师：患者的喘憋症状具有以下特点：（１）症状多于坐位转平卧时出现，十余分钟后可自行缓解。（２）平路行走无喘憋，可从事轻体力家务。（３）查体发现右肺下界移动度消失。（４）胸部Ｘ线片示右膈升高。

常见一侧膈升高的原因有：１胸内疾病：①肺不张或发育不全可见患侧肺野密度增高，对侧代偿性肺气肿，患膈升高，纵隔向患侧移位；②胸膜肥厚、粘连可见肺野密度增高，胸膜钙化，患膈升高且固定；③肺纤维化可见肺野密度增高且不均匀，肺萎陷缩小，膈肌升高，通常继发于肺结核或放射治疗后。２膈肌疾病①膈肌膨出系膈肌先天性发育不全，升高的膈肌表面光滑，有矛盾运动；②膈神经麻痹由于纵隔淋巴结肿大压迫或手术损伤膈神经所致，可见膈肌升高和运动减弱；③膈疝可为先天或外伤性，疝囊内容物为胃肠道时，Ｘ线上见空气影和液面，钡剂造影可明确诊断；如为实性脏器，则显示为突入肺底的半圆形密度增高影，气腹造影可证实诊断。３腹腔疾病：①胃底或结肠胀气②膈下或肝脓肿可见膈肌升高，膈面模糊，运动受限，肺底和胸膜炎性反应；③腹内脏器增大如肝肿大、巨脾、肾盂积水等，可使一侧膈肌升高。

对于这样的患者，我们该怎样进行下一步检查？

Ｄｒａｚｅｎ教授：患者膈肌是存在问题的，所以平卧位时膈肌进一步向胸腔移位，这是患者平卧位呼吸困难加重的原因。明确诊断应从３个方面入手，首先与放射科合作，让患者用鼻进行短速的吸气动作，在透视下观察其膈肌的运动情况。这需要患者能很好地配合，同时需要观察其两侧膈肌运动。进一步测定一定容积时的最大吸气压和最大呼气压，可以检测全身肌肉力量和神经传导。具体方法为经食道放置胃球囊，测定跨膈压，最大吸气压力可达到３０～５０ｃｍＨ2Ｏ。最后为电生理检查，放置电极测定膈肌肌电图（ＥＭＧ）和膈神经传导速度。这样基本能明确疾病的部位。

王京岚医师：是否要考虑是由肺膨胀不全或肺不张引起的膈肌上抬？

Ｄｒａｚｅｎ教授：所以要行上述检查，因为胸腔或腹腔疾病导致的膈肌上抬时最大吸气压力和最大呼气压力应该基本正常。

施举红医师：患者入院后接受了Ｓｎｉｆｆ检查，结果可见左侧横膈肌运动良好，右侧运动幅度极小（图１）。跨膈压测定结果发现下食管括约肌压力低，松弛率有１个方向低于正常。４个方向跨膈压分别为０、１．８、２．７和１．８ｍｍＨｇ（正常值２～５ｍｍＨｇ），表明跨膈压明显降低。４个方向的膈肌张力分别为１５．３、２２．４、８．４和１０．６ｍｍＨｇ正常值（１０±２）ｍｍＨｇ，表明膈肌本身功能是正常的。膈神经传导测定基本正常，右侧膈神经远端运动潜伏期未测出。

Ｄｒａｚｅｎ教授：该患者到目前为止，明确是右侧膈神经麻痹导致的右膈升高。常见单侧膈神经麻痹的原因有：①肿瘤，肺癌纵膈转移或淋巴瘤压迫膈神经；②手术及创伤，特别是心脏手术；③神经肌肉病，臂丛神经炎，颈椎病，糖尿病单神经病变等；④其他，肺部感染或胸膜炎，慢性硬化性纵隔炎，结缔组织病等。但患者胸部增强ＣＴ并未显示有肺内阴影和肺门及纵膈淋巴结肿大，可除外肿瘤压迫膈神经的可能。没有手术外伤史，可排除手术损伤膈神经的可能。

朱元珏教授：病史中有颈椎病，应行相应检查。

施举红医师：患者颈椎片示右Ｃ５－６和左Ｃ３－４、Ｃ４－５、Ｃ５－６、Ｃ６－７椎间孔变小。磁共振成像示Ｃ３－４、Ｃ５－６椎间盘向左后方突出，Ｃ５－６脊髓受压；颈椎骨质增生；颈椎曲度变直。双上肢ＥＭＧ未见肌源及神经源性损害。

Ｄｒａｚｅｎ教授：颈椎病引起的膈肌麻痹很少见，多为颅内或纵隔疾病引起。事实上，很多膈肌麻痹的患者并不能找到确切的病因。目前有效的治疗方法为膈肌起搏治疗。

（北京协和医院呼吸科施举红供稿）