创伤性膈疝19例分析

1.2临床表现除了各种合并伤的临床症状外，还突出胸痛、气促、呼吸困难、频繁呕吐等表现，本组出现16例，占84.2%，其中合并呼吸困难15例，占78.9%。

1.3治疗及预后术前确诊18例，误诊1例。经胸手术17例，经腹手术1例，胸腹切口1例。膈肌裂口最短3cm，最长21cm。疝入脏器中肝3例，胃11例，脾胃3例，结肠4例，大网膜2例。合并肺破裂血气胸6例，肝疝入3例，肠疝入破裂1例。全部痊愈出院。

2.1膈疝发生机制膈疝是指因直接或间接暴力导致膈肌破裂，腹腔内脏器进入胸腔的疾病，与胸腔腔内压力突然增大有关。正常情况下，胸腹腔压力差为1～２kpa，在深吸气时可达10kpa左右，一般情况下腹腔压力增大时，通过声门关闭，增加胸内压，减轻膈肌承受力，起到缓冲作用。但如果腹内压突然升高，声门关闭不及，胸腹腔压力差瞬间增高，缺少有效胸内压对抗，巨大压力差超出膈肌承受能力使膈肌紧张撕裂。当膈肌破裂后，由于胸内负压作用，导致腹腔脏器随裂孔进入胸腔而形成膈疝。通常在膈肌破裂的同时或短时间内即发生膈疝［1］。临床上膈疝多见于左侧，主要由于右膈肌有肝脏保护，而左膈肌下方相对空虚，缺乏有效保护，易引起膈肌撕裂而形成左膈疝。单纯性膈肌损伤少见，绝大多数合并胸腹脏器损伤［２］。

2.2诊断开放性膈肌损伤结合受伤部位及辅助检查，诊断一般不难。但闭合性膈疝早期误诊率较高，因此对胸腹伤联合伤、坠落伤以及腹部钝击伤等患者，如果出现与外伤症程度情况不相符的临床症状、体征，尤其外部体征较轻而出现不能解释的胸痛、气促、呼吸困难，伴有频繁呕吐时，要高度怀疑膈疝可能，需进一步辅助检查。若情况许可，x线、ct以及b超检查是安全有效的。有75%患者x线可发现异常［３］，如x线见到膈肌抬高或与膈肌关系密切的隆起阴影，左胸腔胃泡样液平，或小包裹性“液气胸”伴有胸腔积液，应考虑膈疝存在。ct检查常见到左胸腔包裹性透亮区内有密度不均的阴影，一般为胃泡及胃内容物所致，有时包裹内暗区与胸腔积液暗区不易区别，则先行胸腔闭式引流术再复查。右膈疝术前易误诊，往往有严重合并伤，多在术中才能确诊，术前ct检查并表现出为右膈面异常隆起或毛糙，但伴有多量血胸时较难鉴别。本组3例右膈疝，术前ct显示出右膈面凹凸不平，并有少量或大量胸腔积液。如果伴有血气胸，肺部损伤较轻，经胸腔闭式引流术后呼吸困难仍不能改善者，x线、ct检查膈面抬高，应高度怀疑膈疝存在。对较小的膈疝，上述检查未发现异常，经临床对症治疗症状无改善，可行消化道造影检查，排除胃肠局部疝入可能。胸部刀刺伤伤及膈肌，因膈肌伤口小而遗漏，后形成膈疝。膈疝所表现出的症状及体征多半被严重合并症掩盖，且易被解释包裹性胸腔积液、创伤性湿肺、胸膜炎性增厚、肺大泡甚至肠梗阻。