膈下脓肿

时间 : 2009-12-05 19:34:28 来源：jib.xywy.com

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[摘要]

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膈下脓肿应该如何治疗？

过去，膈下脓肿基本上采用手术引流，近年多采用经皮穿刺插管引流术，并取得较好的治疗效果，治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液，输血，营养支持和抗生素的应用等。

1.经皮穿刺插管引流术该手术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔，引流效果较好。

（1）适应证：与体壁贴近的，局限的单房脓肿，穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。

（2）操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位，方向和深度，这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏，选定部位后，常规消毒，铺巾，局部麻醉下切开皮肤少许，由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验，从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管，导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗，临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每天10ml以内后，即可拔管，吸尽脓液后，也可不留置导管，因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。

经过此种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈，如引流不畅，脓腔缩小不多，体温不退或退后复升，应手术引流。

2.切开引流术脓腔较大或穿刺引流无效者，应尽早手术切开引流，术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置，根据脓肿所在的位置来选择适当的切口，原则上切口愈接近脓肿引流愈好。

（1）手术路径：

①经前腹壁途径：右或左侧肋缘下切口，进腹，是常用的手术切口，右侧膈下脓肿，常用右侧肋缘下切口（图7）。

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②经后腰部切口：适合于左膈下位置靠后的脓肿（图8）。

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（2）操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌洗，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引，术后换药并冲洗。

（3）注意问题：

①脓肿周围一般都有粘连，分离时切忌分破粘连，以免脓液流入腹腔造成扩散。

②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官。

③膈下脓肿多数偏后方，前腹壁路径虽较安全，但易引流不畅，加用负压袋吸引可弥补其不足。

3.抗生素治疗引流前即应开始。

（1）用药原则：早期治疗可根据经验用药，待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整;抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药;经静脉途径给药，至病人体温及外周血白细胞正常时为止。

（2）常用抗生素：氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效;氨曲南（aztreonam），亚胺培南（亚胺硫霉素）（imipenem），α-羧基噻吩青霉素，克拉维酸（clavulanicacid）及喹诺酮类，或第2，3代头孢菌素，均可覆盖革兰阴性杆菌;抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素（氯林可霉素），两者效用相似，但前者价廉，国内应用更广泛;亚胺培南（亚胺硫霉素），α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用，有时可单独使用，对于少数有肠球菌存在证据者，常规加用氨苄西林。

膈下脓肿至今有6.8%～11.3%的病死率，主要原因是病人原发疾病较重，年纪大，发生并发症后又常未能及时手术引流。