手法复位加固定治疗闭合性跟骨骨折118例

2.1　石膏和夹板的准备　　将石膏绷带按宽约6cm切开，按患者胫骨结节至趾尖长度折叠18层，对叠整齐后用水浸泡拧干拉平后敷于患者健侧趾尖足背至小腿前侧，将足充分跖屈下塑形，硬结后取下备用。　　用质软的纸作梯形垫及塔形垫各2个，梯形垫的长度为踝部至足跟底部，较塔形垫略厚。取胫腓夹板的内外后侧板各1块，内外侧板的远端放梯形垫，垫的厚端在下，稍上方放置塔形垫，并用胶布固定备用。　　剪取棉垫1块，长比石膏长度稍长，宽比小腿周径宽3cm，剪取扎带4条，备用。2.2　手法复位　　在肌注氯胺酮全麻下，患者取俯卧位，屈膝90°，一助手站于患侧，面向跟部，双手抓住大腿近窝向下按。术者站于患足远端，用胸部顶起患足背部，使足充分跖屈，然后根据骨折类型进行手法复位。　　RoweⅡ型鸟嘴形骨折（2例）：术者用手捏起跟腱止点往下推，边推边跖屈患足，直至骨擦音消失。　　RoweⅢ型骨折（13例）：术者两手指交叉，手掌小鱼际放于跟骨两侧，相对夹挤，并在用力向下牵引的同时左右摇摆，直至骨擦音消失。　　RoweⅣ及Ⅴ型骨折（共103例）：则在夹挤下牵引摇摆的同时，用拇指紧按足心。　　检查跟骨横径变小，外踝下能容纳一横指，跟骨结节无上移，则复位基本成功。2.3　固定　　用准备好的棉垫将患肢从胫骨结节以下松松地包住，不能打皱折，将准备好的胫腓夹板按原内外后侧放置，内外侧板均下至足府，使远端梯形垫正好压在跟骨两侧，近侧塔形垫放于踝部上方，后侧板至跟腱止点处，前侧放上预制好的石膏前夹。先在踝部以上绑上扎带3条，剪取内外侧板同宽的胶布1块，先用手将跟部两侧夹板捏紧，再将胶布从内侧夹板相当踝上绕足府至外侧板踝上处贴紧粘合固定以加大跟部的压力。然后在踝部稍下方夹板上再绑扎带1条。将足府及跟部多余棉垫剪除，跟部裸露处敷上跌打止痛膏（本院制剂）。摄片证实复位成功后，将患肢用脚枕垫高，保持跟部悬空。每天调整扎带松紧度1次，以上下移动1cm为宜。注意观察肢端血液循环情况。2.4　功能锻炼　　当日即可进行跖趾的跖屈活动。单侧跟骨骨折者，第2天即可扶双拐锻炼，健肢行走，定期摄片检查骨折移位情况及骨痂生长情况5～6周后解除石膏夹板，用跌打洗剂（本院制剂）外洗，逐渐负重，至跟部无明显疼痛时才完全负重行走。

3　治疗结果

3.1　疗效评定标准〔2〕　　优：患足疼痛症状消失，行走无困难，恢复工作，贝氏角大于30°。良：有轻微疼痛症状，走远路时稍有困难，能满足生活及工作要求，贝氏角在20～30°之间。差：患足仍有持续性疼痛，行走有较大困难，影响生活及工作，贝氏角小于20°。3.2　疗效评定结果　　本组118例，随访116例，随访时间最长8年，最短1年，平均3年。按照以上评定标准：优98例，良10例，差8例。优良率达93%。

4　讨论与体会

4.1　骨折的机制及分型
　　跟骨骨折多因高处坠落，在落地瞬间不可能平衡着地，在冲击应力与剪切应力联合作用下，发生1次或2次骨折，使骨折线变得相当复杂。为了便于治疗，许多作者都试行分类，大多分为波及与不波及距下关节两大类。笔者同意Rowe的分类法：跟骨骨折部扭转造成截距突和跟骨前外侧突撕脱骨折，或单纯跟骨粗隆骨折，属Ⅰ型；当足尖先着地时，腓肠肌突然收缩，跟腱猛然上牵，可造成跟腱止点处撕脱或引起跟骨结节骨折，为Ⅱ型。当跟骨着地，跟骨体压缩骨折，未波及跟关节时，为Ⅲ型。当暴力较大，波及跟关节面，但未引起塌陷时，为Ⅳ型。造成粉碎性中央塌陷时，属Ⅴ型。
4.2　采用本法的原因及原理
　　跟骨骨折的病情复杂，治疗方法很多，但未找到一种最理想的方法。早期有人试行功能疗法，即不作复位的早期的活动，此法能缩短疗程，适用于①足跟外形正常，没有腓骨肌腱压迫；②X线显示跟距关节间的结构接近正常；③年事高或合并有慢性病的病人。针拔复位对舌型骨折效果较好，对冲压型效果较差，易发生术后再移位。切开复位对RoweⅡ型移位较大，无法用手法复位者较适宜，对关节内粉碎性骨折效果不尽如人意，且易发生切口感染，皮肤坏死等并发症。我们用闭合手法复位加固定，效果尚好。
4.2.1　手法复位的原理：骨折复位的原理是针对造成骨折的力线，反其道而行之。跟骨骨折整复的主要矛盾是纠正由于跟腱收缩牵拉跟骨结节的移位，跟骨横径的增宽及关节面压陷所致的贝氏角的变小。因此，在施行手法时取俯卧位，屈膝90°使跟腱充分松弛，然后再依据不同类型进行复位。对于RoweⅡ型骨折，针对跟骨结节骨片上移，我们采用提捏跟骨结节，向下推按的方法。即对于RoweⅢ型骨折针对跟骨压缩，侧方移位及成角移位，向下牵引的同时，通过横向挟挤，先纠正横径增宽畸形，再左右摇摆以纠正残余的侧方移位。对于RoweⅣ、Ⅴ型骨折，由于跟距关节面损伤，甚至塌陷，贝氏角减小，变成负角，在复位中，除加大力度向下拔伸外，并横向挤按，左右摇摆，同时，紧按足心，以恢复贝氏角。
4.2.2　石膏夹板固定的原理：要想达到维持复位的目的，必须做到以下几点：①足部持续的跖屈，以缓解跟腱的牵拉。②跟骨两侧持续加压，以防止横径增大。③防止跟距关节面的再次塌陷。为了达到足部距屈的目的，我们选择了石膏夹板放在前侧，由于石膏夹经过塑形，能更好地贴附于足背部，避免了足部摇摆滑脱，从而保证其限制足部背伸的目的。由于夹板是用柳木制造，具有良好的弹性，当其弯曲变形时，能产生持续的压应力。我们选择用于跟骨两侧的固定，通过加垫扎带，造成人为的弯曲，从而达到加压固定的目的；另外，后侧夹板对跟骨结节亦产生持续的加压，从而维持了跟骨结节的复位。由于我们用夹板固定制动的同时，避免患足过早负重，从而防止关节面的过早受压塌陷。
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