东西方功能性消化不良诊断流程

背景知识消化不良分为功能性消化不良和器质性消化不良，功能性消化不良发病率很高，流行病调查显示约占消化系统疾病的20%～40%，1984年Thompson提出了非溃疡性消化不良（non-ulcerdyspepsia,NUD）的概念，但非溃疡性消化不良一词内涵欠明确，近年来国内国际上对消化不良问题进行了多次专题研讨，建议将NUD改称为功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）。FD系指持续或反复的上腹部疼痛、早饱、嗳气、返酸、烧心、恶心、呕吐、等其它有关的上消化道症状，超过12周/年（时间不要求是连续的），同时内镜检查未发现溃疡、肿瘤、糜烂等器质性病变，也无上述疾病史，B超、X线等检查排除肝胆胰及胃肠道器质性疾病，无糖尿病、结缔组织病及精神病等全身性疾病，此为临床诊断标准。科研标准还需附加条件：追踪2-5年且2次以上胃镜未发现新的器质性病变，无腹部手术史。临床分型目前临床分型还未统一，较公认的标准有：1988芝加哥分型：1，反流洋型；2，运动障碍样型；3，溃疡型；4，吞气症；5，非特异型。1991荷兰分型：1反流洋型：烧心、反胃；2，运动障碍样型：部位难以确定的腹部不适、饱胀或恶心；3，溃疡型：部位确定的上腹痛，食物或抗酸剂能使疼痛缓解；4，非特异型：不能归于上述三类的消化不良。1999罗马Ⅱ分类系统：1，运动障碍样型；2，溃疡型；3，非特异型。胃食管反流症状的患者排除出功能性消化不良，注意：英国和加拿大仍执行1991荷兰分型。我国执行罗马Ⅱ。部分功能性消患者如同时出现排便异常，符合IBS标准，则诊断IBS。功性消化不良（FD）发病机理功能性消化不良（FD）是一种常见病，发病率很高，但其发病机理尚未明确，可能与多种因素有关。本文综述了胃酸分泌，胃和十二指肠慢性炎症,胃肠动力障碍，幽门螺杆菌，精神社会心理因素等在FD发病机理中的作用。但迄今对FD发病机理尚未完全明了，现将FD可能的发病机理进行讨论。FD与胃酸分泌的关系　以往认为胃酸分泌增多可能是FD的诱因，尽管研究发现约半数FD患者经胃泌素释放肽刺激后，胃酸分泌异常。但许多研究认为FD患者胃酸分泌正常，因此，胃酸分泌功能在FD发病中的地位仍未明确。各研究结果的不一致可能与各研究中FD未作细致的分型及HP感染状态不同等因素有关。新近的研究发现在处于应激状态的病人可出现胃酸排出的间歇性升高，FD患者本身存在胃动力障碍，胃排空减慢，故胃酸对粘膜损害的作用延长和增强。FD与胃酸的关系还需进一步观察。胃和十二指肠慢性炎症与FD的关系大约有50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎。有报告90例FD患者100%有慢性胃炎，22.2%同时有十二指肠球炎（不包括粘膜糜烂者）。然而，有报告（1）FD患者中，胃粘膜活检证实有胃炎者只有42%，而58.6%无消化不良症状的青年学生中，他们的胃粘膜活检都显示有不同程度的炎症现象。（2）FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎病变相互平行。（3）研究发现不伴有溃疡的单纯性十二指肠炎本身不致引起症状，出现症状者均合并溃疡或系糜烂性球炎。（4）不少“慢性胃炎、十二指肠炎”患者通过改善运动功能，如给予促动力药，症状可明显改善甚至消失，鉴于上述，目前国内外学者倾向于将镜下轻度“胃、十二指肠粘膜炎症”包括在FD的范围之内。胃肠动力障碍的机制　胃主要靠压力的不同能将食物中的液体成份排出，而胃中的固体成份逐步从胃底推向胃窦，并经胃窦的收缩，使食物成为1～2mm的微粒，以利于从幽门排出，20-50%FD患者的胃动力异常,原因可能有肠道神经系统和平滑肌功能异常，也可能因为更高水平的功能紊乱，如植物神经系统，中枢神经系统，激素-脑-肠轴的功能异常等，各种应激和精神社会心理因素的作用也引人注目。目前研究FD的胃动力障碍主要是观察胃在消化期和消化间期的运动是否正常。a、胃窦功能异常：健康人消化间期胃呈周期性运动称消化间期运动周期（IDMC）或消化间期移行性复合波（MMC），MMC分三期Ⅰ期：静止期，无收缩运动，持续45-60分钟；Ⅱ期：有不规则收缩运动，；Ⅲ期：收缩规则、有力、呈推进性，持续5-10分钟。FD时MMC的频率、产生及传播可出现异常，MMC各期紊乱，MMCⅡ期收缩节率、幅度异常，MMCⅢ期出现次数减少甚至缺如，消化间期运动周期延长，这一方面引起十二指肠-胃胆汁反流增加，从而减弱远端胃廓清的能力；另一方面延缓胃排空。促动力剂西沙必利能改善症状，促进胃排空增快，进一步证明胃动力障碍是FD的主要病理生理。b、胃排空障碍：近端胃的容受性舒张、适应性松弛、中间横带、远端胃的时相性收缩及胃幽门十二指肠的协调性运动共同影响胃的排空。胃排空障碍在FD的发生率25-82%。FD胃排空无明显延迟的病例，用核素法将胃分为近远两部分，可显示FD病人餐后食物在胃内的异常分布，健康志愿者的餐后胃近段部分食物显明显高于FD组，但90分钟后胃远段的食物量明显低于FD者。c、小肠运动障碍：FD中频繁出现不能传播的簇运动，使食物通过时间延长。d、其它方面的动力异常：部分FD患者可能还存有胆囊动力障碍、胆囊排空延迟，而且这种排空延迟不与胃排空障碍同时出现。精神状态与FD　　精神状态（焦虑或抑郁）在FD发病中有一定的作用。消化不良病人较健康人更具神经质、焦虑和抑郁。一些调查分析了紧张状态、饮食习惯和生活环境等因素，显示FD组在工作和家庭生活方面较健康人更紧张，而饮食习惯差异不大。表明精神紧张可能与FD的发病有关。发现26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪。FD患者接受抗抑郁药治疗后，精神躯体症状可有明显改善，故认为FD与精神心理因素相关，FD的发生与焦虑和抑郁等精神因素有关。FD病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功能障碍可能是FD的病理生理基础。幽门螺杆菌（HP）与FD的关系　　HP在FD发病中的作用是当前HP研究中最具争议性的问题之一，由于HP感染后导致胃泌素及胃酸分泌增加，以及HP本身对胃粘膜屏障的损害，增加了对酸损害的敏感性等因素，可导致慢性胃炎。一些研究显示，FD病人的HP阳性率明显高于健康者，说明HP与FD的关系密切，认为HP是FD的重要致病因素之一，初步探讨HP感染导致FD的发病机制。也有显示两者之间无明显差异。一些学者认为HP本身对FD的症状及转归并无显著影响，鉴于HP在人群中的高感染率，故认为FD可能是HP感染引起的胃生理功能紊乱的一种表现。前瞻性对比研究不支持HP在FD较健康对照组更流行，依据目前研究结果尚不能说清楚HP可使FD临床症状改善。也许HP感染是引起FD的诸多因素之一。总之HP与FD的关系值得深入研究。诊治流程1，国际消化不良的诊治流程1998年Talley在Geneva会议上就消化不良的诊治流程指出，对未作调查的消化不良病例，应根据病史进行相应处理，对有烧心感的患者行抗反流治疗，对合并肠易激综合征（IBS）者按IBS治疗。如患者大于50岁，有吞咽困难、呕血、黑便、消瘦、贫血等报警症状，应先作内镜检查，再进行相应处理。对无报警症状者，应检查幽门螺杆菌（H.pylori），或观察后再作评估。如H.pylori阴性，则用抑酸剂或促动力剂治疗。2000年亚太地区消化年会上提出，对无报警症状、年龄在45～50岁以下的消化不良患者可采取经验治疗，即溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂（质子泵抑制剂）治疗；动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗。如经上述处理无效，可互换药物治疗，即抑酸剂治疗无效者接受促动力剂治疗，促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。内镜检查对向患者解释病情很有用。症状持续大于一周，需查胃等相关检查。2，我国消化不良的诊治流程临床上，消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛和上腹胀的症状，常在餐后加重，并伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症，各国报道的患病率在20％～49%之间，据我国广州报道，消化不良患者数占普通门诊患者数的11%,占消化门诊患者数的53%。消化不良明显影响患者的生活和工作。按病因划分，消化不良可分为器质性消化不良（organicdyspepsia,OD）和功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）。前者经有关检查能显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现来解释其症状。消化不良相当常见且严重影响患者的生活质量，患者常多次就诊，耗费巨大，在国、内外均已引起密切关注。制定消化不良的诊治流程很有必要，可使患者及时得到及时诊断和合理的治疗，同时减少不必要的检查和患者的经济负担。目前，国际上已制定出有关消化不良的诊治流程，因此，制定适合我国情况的消化不良诊治流程和指南十分必要。我国的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴报警症状时，应作进一步检查。要重视肿瘤家族史，年龄以40岁以上作为参考，但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍的患者，应及时进行有关检查，这对明确诊断和解释病情更为有利。　　如患者无上述情况且一般情况良好，或以往已接受过有关检查，最近症状又复发，或暂不能接受有关检查时，可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点及症状和进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。　　注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析消化不良的病理生理基础，即是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH值上升，因而能减轻胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹时也有症状，餐后加重时，应注意有无过多或不当进食，以致出现胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理的情况。如无食物因素，上述症状可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病或FD。对以上情况，建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关性消化不良。服药时间为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持以上判断；如无效，则建议作进一步检查。　　参考国际消化不良的诊治流程，结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点，并总括以上依据，在历经多年的讨论和征求意见后，现提出我国消化不良的诊治流程（见附图）。诊治流程中2次提出问题（菱形标志）以选择进一步处理方案（箭头标志），即需进一步检查或根据症状和进餐的关系选择经验治疗。对经验治疗有效的病例，可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良（长方框标志）。对经验治疗无效的病例，应作进一步检查，包括生化检查、B超和胃镜检查等，根据检查结果作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果，必要时还应作进一步检查，包括胃电图、胃排空检查等，以了解胃动力功能，采用内脏感知检查了解感知有无异常，必要时可进行心理测试等。目前我国内镜检查的开展已相当普遍，且费用相对较低，结合我国患者的就医系统，提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。由于消化不良患病率较高，难以对所有患者都安排内镜检查，因而经验治疗仍很有必要。附图我国消化不良的诊治流程