郁琦教授：功血的诊治指南临床解析

本讲座是2008年7月郁琦教授在上海所做的有关于功能性子宫出血临床指南解析的讲座。本讲座由北京第一制药有限公司提供。功能性子宫出血的诊治指南临床解析郁琦1）功血的全称是功能失调性子宫出血。首先是概念上的问题，也可能是错别字，有时在病历或诊断上会写成“功血”，有可能是概念上的错误或是笔误，但这是两个完全不同的概念。2）这是功血指南的主要内容。今天我会为大家做一些简单的介绍，和对这些概念进行分析。整个的内容分为前言、定义及分类，在功血的治疗中这是比较混乱的，还包括诊断、治疗和四个附件。3）前言的部分讲述了正常月经的发生，这是大家很熟悉的。这是一个正常的月经发生的主要过程，这个过程是必不可少的。它必不可少的内容是有正常的内膜，有雌激素使内膜变为增殖期，有孕激素使内膜转化为分泌期，有雌、孕激素的突然水平下降，这样才会产生一个正常的月经，这四大必要条件缺一不可。4）什么叫一个正常的月经？很多教科书上都是写21~35天，根据国内近30年前一个不太全面的调查得出的结果：中国人月经周期的时间的长短大致分布在21～35天之间，但从生殖上来说，21天为一个周期可能太短了，这对一个正常的育龄期妇女是不利的。根据最新流行病学的结果和国外的相关资料，目前把周期时间改为24～35天，这是根据最新的资料得出的重新定义。经期是2～7天，月经量是20～60ml，这是一个正常月经的定义，凡不符合时间段和月经出血量的都称为异常子宫出血。月经过多以及功能性失调性子宫失出血这些概念在不同的医疗单位和不同的工作者之间是比较混淆的。5）异常子宫出血可以分为器质性疾病引起和功能失调引起，这是清楚的概念，大家应该有一个清楚的想法。6）下丘脑―垂体―卵巢轴在青春期和绝经过渡期都是不太正常的，不太正常的结果是一样的，可原因不大一样。青春期是从完全没有到完全正常之间的过渡，所以通过等待是会正常的，绝经过渡期是卵巢功能从完全正常到完全没有的过渡，这个时期再等待下去也会正常，实际上就是完全闭经，所以这是两个完全不同的阶段。但是它们都会因为轴的不协调而导致没有排卵，就是功血。7）协和医院的不完全统计：在月经初潮的第一年之内，大概80%的青春期女孩月经是不规律的，在第三年大概一半人不规律，在第六年大概有10%的女孩不规律。而这10%的人基本上都是得了卵巢综合症，。8）国外对于功血的概念和中国是不一样的。美国的功血概念就是无排卵功血，欧洲又完全不一样，它们的概念是月经过多，不分有无排卵。9）看一下我们国家几个教科书上关于功血的概念：共同的一句话就是由于神经内分泌轴或是叫神经内分泌功能失调所造成的异常子宫出血，这是中国所有的教科书和妇产科学专注这一篇的定义都是这样的，所以咱们要有一个统一的认识。10）功血目前统一的定义是：由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。11）功血分成无排卵和有排卵两类。无排卵期包括青春期和绝经过渡期，它们的机理和出血是差不多的，但绝经过渡期更多的会有内膜的病变和患内膜癌的可能，所以处理起来，治疗的原则是一样，但是侧重点不一样，在绝经过渡期发生功血更多的是希望了解内膜的病理，青春期通常不采用这样的方法，而在过渡期诊断采取的概率要大些。有排卵性的功血分为两大类:月经过多和经间出血。月经过多在功血的诊断里不是一个症状，而是作为一个疾病名称，指的是月经很不规律，有排卵，但每一次月经排出的量超过了80ml，它造成这样的情况是因为在子宫的局部发生了前列腺素比例的失衡和纤溶系统功能的亢进所造成的，这是这种类型异常出血的原因。另一大类是经间出血，它是指在不该来月经的时候有少量的出血，包括月经频发，实际是我们以前常常所说的黄体功能不足的情况，经期的延长指的是每次出血的时间超过了7天，是指以前常说的黄体萎缩不全的情况，围排卵期出血是指在排卵期前会有雌激素的波动，造成了子宫内膜有一稍许脱落和出血。大致是这样分类的。12）月经过多是需要特别强调的，跟我们以前理解的概念略有不同，在新的功血指南中是把它作为一个疾病来对待。13）中国目前还比较缺乏关于流行病学的资料，只找到15个城市大概1000名女性的调查结果。月经紊乱在育龄期妇女中占到了34%，这是很多的，但实际上我们在门诊中看到的病人没有那么多。实际上这些人大部分是不来看病的，出血并不严重，如果有了孩子基本上是不来看病的，这就是为什么中国大夫看到的功血疾病和外国大夫看到的是不一样的，外国的医疗体制是病人病了以后首先是去见他的社区医疗和家庭医生，所以他能看到所有不适的情况，中国医生只能看到病人认为严重到必须去医院的这种疾病，所以他们看到的疾病是不一样的。14）任何一个疾病的诊断都必须详细询问病史，对于功血来说尤其重要。体检和辅助检查是必须要做的。做出一个诊断要遵循三步：第一步，确定异常子宫出血的模式；第二步，除外器质性疾病；第三步,区分有无排卵。然后再做出具体的诊断。这是一个功血的诊断所要遵循的三步的模式。15）诊断流程:第一步是明确出血是来自于子宫，这是出血模式判断，它判断的是这个人是多大岁数，是青春期、育龄期、或是绝经过渡期，有没有其他的疾病，出血有没有规律等等，最终来确定出血的模式。出血的模式确定以后，再根据这一系列的检查来除外器质性疾病，实际上关于除外器质性疾病的检查不多，第一个要做的事是血常规和凝血功能，这些可以除外白血病和免疫系统疾病引起的凝血功能障碍等等。接着是做妇科检查和B超，这些是为了除外生殖系统的疾病，包括炎症、肿脓和外伤等等，要明确一点的是B超在这里没有神奇的功能，它最大的用处是除外器质性疾病，而不大能作为一个治疗指导的措施，因为这个时候，内膜厚不厚、内膜的结构是否紊乱等等都不太准确。再有一项是认知实验，除外所有跟怀孕有关的异常出血情况，这是四项基本的检查。做完以后，基本上大部分的器质性疾病都可以除外，如果都是正常的话。若实在是有必要的话，还可以做内膜的检查，特别是对于绝经过渡期的出血者来说，实际上除外器质性疾病以后，功血的诊断就已经成立。成立以后，下一步该做的就是判断有无排卵，如果这个人月经是完全没有规律的，好几个月不来，一来就大出血，必然是无排卵的功血，关键的是月经很规律，但其实没有排卵的人，但实际上这些人如果月经很规律，她也不会来看病，我们根据基础体温再来看。有排卵的人当中要特别注重月经过多的情况，这种情况是无法进行定量的测量，月经过多的诊断几乎完全是根据病人的口述。16）诊断的要领除外器质性疾病是关键。B超的价值在于除外器质性疾病，对内膜厚度在出血期是判断不准确的，性激素检查也存在些争议。性激素不用查也可以确定是功能性的疾病，这个时候去查性激素水平其实没有什么意义，对诊断和治疗都不能做出很好的判断，她既然能够出血，就说明她的卵巢是有雌激素分泌的，只有明确了这一点，下面做任何治疗都是顺理成章的，无论是什么方法都不需要了解现在体内的激素水平。这些激素的检查也不是完全没用，在随后的长期的控制周期中可能是有用的，但是在止血的过程中没有太大用处。分清有没有排卵时是诊断的另一个要点，在急性的出血当中，我们需要立即止血，只能通过病史来判断。对于经期出血，黄体萎缩或黄体功能不全，排卵期出血不是很厉害的，我们可以让病人试两个月的基础体温，再拿来看，这样一切都清楚了。17）18）治疗分为两部分：有排卵和无排卵。对于无排卵的治疗原则是止血和控制周期，也就是说治疗以后，这个病人并没有解决问题，她只是把血止住，但根本的病因没有解决，她还是没有排卵，在以后还会不断出现这样的情况，所以在把血止住以后，还需要把它的周期控制好，防止发生类似的情况，具体用哪种方法要根据她的年龄、血色素、婚育史及合并疾病情况来进行。19）青春期功血治疗的目的是：迅速止血，预防非周期性出血的再次发生，减少无排卵引起的长期并发症，改善患者的生活质量。20）止血可以用这几种方法：无排卵缺的是孕激素，所以孕激素的补充是最合乎生理的一种治疗方法，但是有时候当雌激素很低时，我们被迫只能用性激素，还可以用口服的避孕药和孕激素内膜萎缩法，后两种方法常常用在绝经过渡期，雌激素内膜修复法一般只用在青春期。还可以用一些辅助的治疗，比如说用妥赛敏可以减少出血量。21）内膜脱落法指的是孕激素治疗的方法，出血的原因是子宫内膜的部分脱落，由于没有排卵、没有孕激素，雌激素波动以后，内膜部分脱落，我们可以想方设法使内膜处于同步的状态就可以把血止住，有的内膜脱落有的没有，如果血激素允许的话，我们可以用一次孕激素让它撤退，这个通常用在血蛋白大于9g/dl这样的情况，方法很简单，打3～5天的黄低酮20mg/天，如果出血时间长我们可以适当延长，但3～5天基本足够。22）子宫内膜的生长修复法，同样基于它出血的原因是子宫内膜部分脱落、部分不脱落，我们给予足量的雌激素，让脱落的内膜长起来，让内膜达到同步。这样的方法要用足够量的雌激素，注射的最好，口服的效果不如注射的，最好的苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次，原则上是打一针出血量会马上减少，如果止不住就不是功血，就要考虑细节问题。口服的还可以用戊酸雌二醇。原则是血止2～3天后才开始减量，不要血一停就马上减量，这是常见的错误，我们在门诊病历中看到的常见错误:一,起始剂量不够大，逐渐逐渐的加上去，雌激素的效果就没那么好了；二，减量太快，一见血停马上减量；三，减量太快，一定是每次减量不超过1/3,一下减掉一半很可能又要出血。这是一些常见的错误的做法。23）避孕药止血的原理不是太清楚，但是是有用的，常用的是第三代口服避孕药，一般是2～3天。24）治疗上采取何种治疗方法一般是根据血色素和一般状况，年龄和婚育情况；停药时间是要能够承受一段冲突时间；在止血以后，一定要控制周期。这是非常重要的。25）对于绝经过渡期实际上的治疗方法是一样的，但是应该特别注意内膜癌的可能性，所以应该较为积极的进行诊断性刮宫来判断内膜的病理。26）内膜萎缩法是常用于绝经过渡期出血的方法，是用大剂量孕激素来止血。27）刮宫术在绝经过渡期是比较常用的，主要是为了判断内膜的病理。对于青春期的，如果用内分泌疗法控制周期或止血效果不好，也要考虑是否有内膜病变的可能。28）在这些治疗的同时加上一些辅助的治疗：比如说补充液体、输蛋白、止血药像氨甲环酸，这些也是非常有必要的。29）止血以后，在之后的控制周期采用促排卵、避孕药、孕激素定期撤退，这些人缺的是孕激素，而不是雌激素，所以人工周期在以后的调节周期里是没有用，也没有必要用，只需要定期的补充孕激素就可以了。30）做子宫切除是一个极端的做法，是对于有气阻性疾病或药物治疗不佳或不宜用药，特别是对于病理为癌腺病变者，只能采用全子宫切除这种方法。31）有排卵的主要是月经过多，多存在缺铁性贫血，它的诊断主要是患者的主述。32）这是纤溶系统和凝血系统的平衡，在子宫的局部发生纤溶性亢进，就会产生月经过多的情况。33）这是前列腺素的失衡和纤溶的亢进所造成的子宫的异常的功能性出血。34）任何时候一出血就有凝血系统，只要有凝血系统就有纤溶系统。35）大致的这些治疗月经过多的方法，有手术和药物两大类。36）药物治疗一般采用抗纤溶药，主要的问题是纤溶亢进，可以用抗纤溶药。手术治疗可以用内膜切除术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术。内膜切除术对于功血治疗的地位就在这里，无排卵型功血的治疗方法是不需要用子宫内膜切除术的。37）周期间出血就是经间出血，不急于治疗，先对病人进行两个月的基础体温的观察，明确定因，彻底除外器质性病变非常重要。38）这些简单的出血，没有生育要求的可以用避孕药，有生育要求的就用促排卵，克罗米酚这一类的药物来治疗，是非常简单的。39）子宫内膜去除术的适应症是排卵型的月经过多，只能用于无生育要求，除外内膜型恶性病变和子宫不典型增生和复杂增生等，对于有恶性病倾向的人是不能用的，对于无排卵型功血，内分泌治疗方法效果很好，也没有必要。40）口服避孕药在指南里还给WHO的服用指南。41）我今天要讲的内容就是这些，谢谢大家。