肱骨干骨折手术治疗并发症及其防治

时间 : 2009-12-05 21:58:02 来源：journal.shouxi.net

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肱骨干骨折手术治疗并发症及其防治首席医学网2006年05月08日13:51:44Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：田兴惠黄丽芳董晓斌

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【关键词】肱骨干骨折

　　摘要目的:探讨肱骨干骨折术后并发症的发生原因及预防措施。方法:对120例肱骨干骨折患者采用不同方式进行手术，研究其并发症发生规律。结果:随访5年，14例不同并发症患者均获良好治疗效果，远期肢体功能恢复正常。结论:术前及术中针对肱骨干骨折的不同类型，选择适当的手术方式及固定器材，是促进骨折愈合、预防并发症发生的有效措施。　　关键词肱骨干骨折;手术;并发症　　肱骨干骨折是临床常见的损伤，因其肌肉牵拉或自身重力等因素，致使闭合复位外固定效果欠佳。而采用手术切开复位内固定治疗时，其并发症及意外损伤仍未很好解决。我院1998年以来，行切开复位钢板、钢丝或镙丝钉内固定治疗肱骨干骨折120例，其中14例出现不同并发症，我们结合文献就其原因和对策进行讨论。　　1临床资料

　　1.1一般资料　　120例患者均为新鲜损伤所致肱骨干闭合骨折，受伤时间在1W以内，其中男性68例，女性52例;左侧48例，右侧72例;年龄18岁～58岁，平均37.5岁;上段骨折72例，中段骨折28例，下段骨折20例。手法复位困难或外固定不稳定，选用手术治疗，术后按医嘱或在医生直接指导下行早期自主功能锻炼。术后随访6个月～24个月，共14例出现并发症，其中男11例，女3例;左侧5例，右侧9例。　　1.2并发症分类　　14例患者中，2例桡神经损伤，8例骨延迟愈合，2例肘关节僵硬，2例肩关节抬举受限。未发生血管损伤及骨折畸形愈合;术前桡神经已经损伤者不在本组讨论范围。　　　　2讨论　　2.1桡神经损伤　　本组2例，均为肱骨干中段骨折术中牵拉致伤，占全部病例的1.67%，表现为术后虎口区麻木，伸腕功能差。未做特殊处理，6个月内麻木消失，伸腕力量恢复正常。　　术中桡神经损伤，主要是由术中暴露不良，操作中拉钩牵拉不当所造成，为此我们体会，正确的手术入路和良好的暴露是避免术中意外损伤的基本前提。有作者推荐的安全入路是Henry（1966）介绍的后方入路［1］，要求患者最好采用俯卧位，将肘放于特制支架上。马维虎等采用此法对45例进行治疗，其中桡神经损伤4例（8.33%）［2］。限于条件和手术习惯，我们在手术时未采用此入路。我们认为，宜按照骨折发生的具体部位，分为上、中、下各段骨折，根据不同部位的解剖特点，分别采用不同的切口和内固定方式。在上段宜采用前内侧切口，经三角肌前缘间隙进入，以减少桡神经、腋神经及肌皮神经损伤机会;该入路应注意将头静脉及神经血管鞘牵向内侧，加以保护。我们在治疗72例肱骨上段骨折时全部采用该入路，无1例神经血管损伤。中段骨折位于三角肌止点以下至桡神经沟下2cm范围内，此处与桡神经关系最为密切，极易造成损伤。我们选用前外侧切口，从三头肌与二头肌外侧间隙进入，向内稍偏，以免使桡神经通过切口正中。解剖暴露桡神经后，牵开加以保护。陈清楷等报道203例肱骨干骨折中有5例（2.46%）发生医源性损伤［3］;马维虎等报告使用该切口治疗肱骨中下段骨折时桡神经医源性损伤12例（26.67%）［2］;国外统计资料表明，肱骨干骨折经前外侧入路钢板内固定术后，桡神经医源性损伤发生率为17.6%［4］。我们治疗28例肱骨中段骨折，有2例发生术中桡神经损伤（7.0%），主要原因是手术过程中复位困难，操作中疏忽，牵拉不当造成的。下段骨折因其临近有桡神经、肱动脉等通过，故宜采用后外侧切口，经肱桡肌与肱三头肌间隙侵入，暴露桡神经后，向前牵拉，加以保护。我们治疗20例下段骨折，未发生神经血管损伤。

　　2.2骨延迟愈合　　本组8例（6.67%）发生骨延迟愈合，均为肱骨干中段横行或短斜行骨折，采用6孔动力加压钢板固定，术后早期X片显示对位优良，断端紧密接触。术后3个月～6个月摄片示断端无移位，骨折线增宽，无骨痂生长，骨端无硬化，髓腔畅通。经局部注射骨必肽，结合功能锻炼，24个月内全部愈合，取除内固定，无骨不连发生。　　影响骨折愈合的主要原因有局部血供、局部损伤程度、断端接触情况及固定器材选择适当与否等因素，从解剖因素分析，进入肱骨干的主要滋养动脉大多（86.3%）只有一条［5］，因而手术操作中骨膜剥离较多势必要影响到骨折愈合。我们分析，8例骨延迟愈合者均为肱骨中段骨折，局部血供条件相对较差，而采用钢板固定时过多剥离骨膜，使局部血供进一步受损，是造成该组骨延迟愈合的重要原因。而过分强调牢固内固定致使早期骨折端不能保持有效的应力作用，也将影响骨折的正常愈合［6］。120例患者中，斜面长径超过3cm的斜行、螺旋形骨折和含较大游离骨块的碟形骨折共81例，其中36例使用拉力螺钉结合钢丝内固定方式，无1例发生骨迟缓愈合，此与固定时骨膜剥离少，固定后断面接触广泛有直接关系。荣国威等认为，有限切开复位内固定，切口小，不剥离骨膜，对局部血运无进一步破坏，且因拉力螺钉在局部产生加压作用，加速了骨折愈合速度及强度，形成内塑能力或接触愈合［1］。　　2.3肩、肘关节功能受限　　本组120例中，共4例发生关节功能异常。其中2例肱骨下段骨折，因多枚游离骨片存在，术中采用拉力螺钉+钢丝固定，术后悬吊制动时间较长（超过6W），发生肘关节僵硬;2例骨延迟愈合者因制动时间超过8W，发生肩关节抬举受限。4例患者均在骨折愈合后期（18个月内），通过加强功能锻炼，并辅以理疗和体疗，关节功能完全恢复。我们的体会是，肱骨干骨折术后功能锻炼愈早进行，关节愈可获良好活动，并发症即可减少或避免。在有效内固定下行早期自主肌肉舒缩锻炼，逐渐加强至肩、肘自主活动，既可防止关节僵硬、肌肉萎缩，又有利于肢体血运的改善，从而有利于骨折愈合，防止骨不连及关节强硬的发生。早期功能锻炼常要求坚强内固定，这与有限内固定原则相左。解决这一问题比较棘手，我们在临床上提倡两方面，①功能锻炼应先从肌肉自主舒缩开始，循序渐进，逐步加强至肩肘关节活动;②可根据情况采用小夹板或石膏夹板辅助固定。

　　2.4其他并发症　　本组尚有1例因术后提前出院，自行护理刀口而致局部感染，形成0.5cm×2.0cm浅表溃疡，后及时返院，行局部清洁换药，于术后4W瘢痕愈合。由此我们感到，在具备相当条件的正规医院里，无菌手术后局部管理也应引起足够的重视。　　总之，对于肱骨干骨折，AO理论强调动力加压钢板坚强内固定，而不主张单独应用拉力螺钉固定［1］，但对于肱骨粉碎性骨折和存在碟形骨块的病例，仍采用加压钢板固定，显然是不合适的［7］。我们体会，选择内固定器材时应根据骨折形态、部位，权衡利弊，区别对待。横断或短斜行骨折，采用动力加压钢板，取得坚强内固定和断端间紧密接触，有利于术后早期功能锻炼和骨折愈合，减少了骨延迟愈合或畸形愈合及关节功能受限等并发症的发生;而对于较长斜形或碟形骨折，如采用拉力螺钉，结合钢丝缠箍固定，则可使骨膜剥离程度降至最小，且使用适度外固定加以保护时，也同样可以行早期有限功能锻炼，减少骨不愈合或关节僵硬等并发症的发生。　　参考文献　　　　1.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1995，306～308　　2.马维虎，徐荣明，冯乐玲.不同手术入路对肱骨中下段骨折治疗的影响.中华创伤骨科杂志［J］，2003，5（2）:153　　3.陈清楷，陈开明.肱骨干骨折并桡神经损伤22例.骨与关节损伤杂志［J］，2003，18（1）:43　　4.LimKE，YapCK，OngSC，Aminuddin.Plateosteosynthesisofthehumerusshaftfractureanitsassociationwithradialnerveinjury-aretrospectivestudyinMelakaGeneralHospital.MedJMalaysia，2001，56（Supple）:8～12　　5.徐达传主编，实用临床骨缺损修复应用解剖学［M］.北京:中国医药科技出版社，2000，263　　6.WallaceAL，DraperERC，StrachenID，etal.Thevascularresponsetomicromovementinexperimentalfracture.Micromovementinorthope-dics.lstedLondon;UniversityofOxford，1992，40～44　　7.王亦璁.骨折内固定失效的分析.骨与关节损伤杂志［J］，1999，1:4

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