肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折是肘部较严重的典型的关节内骨折，又称肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁间为松质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但伤后出血肿胀较甚。肱骨髁间骨折较为少见，约占全身骨折的0．5％左右，多见于成人。一、诊断（一）诊断依据1．症状伤后肘关节疼痛、肿胀、功能障碍。2．体征（1）肘关节严重肿胀、畸形，肘“三点”关系紊乱。（2）肱骨髁部压痛明显，骨传导疼痛阳性。（3）骨擦音阳性。还应注意检查有无神经、血管损伤症状。3．辅助检查肘关节正位片显示肱骨髁间骨折，“T”、“Y”形骨折或粉碎性骨折，伴有尺偏或桡偏移位，远、近端旋转改变，关节面不完整。侧位片显示骨折远端向前移位（屈曲型）或向后移位（伸直型），伴随骨折远端旋转移位。（二）中医证候分类按骨折早、中、后期三期进行辨证分型。（三）分型临床上多根据受伤机制和骨折端移位方向，可分为伸直型和屈典型两型。1．伸直型跌倒时肘关节处于半屈曲或伸直位，掌心触地。地面的反作用力与人体重力在肱骨髁部形成巨大剪力，造成髁上或髁间的劈裂，骨折远端向肱骨后侧移位，伴随两髁的分离。2．屈曲型肘关节屈曲位跌倒，肘后侧着地，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，致使鹰嘴上顶，将两髁劈开，造成骨折，骨折远端向前移位。根据骨折移位情况，肱骨髁间骨折又分为四度。一度：骨折无移位或轻微移位，关节面平整；二度：骨折有移位，但两髁无明显旋转及分离，关节面基本平整；三度：骨折远端两髁旋转分离，关节面不平；四度；骨折粉碎，肱骨髁碎成3块以上，且游离的骨折块较大，关节面严重破坏。（四）鉴别诊断1．
肱骨远端全骺分离通常依靠X光片不难鉴别，仅在低位干骺端骨折骨片太小或显示不清二者才可混淆。2．肘
关节脱位临床上通过肘后三角的关系结合X线光片可容易鉴别。3．肱骨髁上骨折本病多发生于儿童，结合肘后三角关系及X线片不难鉴别。（五）常见并发症包括血管神经损伤、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、关节活动障碍。二、治疗（一）一般治疗（1）拍胸片、肘关节正侧位片。（2）全血分析、凝血三项、生化、心电图。有肝炎病史者可复查肝脾B超。（3）原则上采用闭合手法复位。视患肘部肿胀情况决定是否当天复位。如肿胀不重，应当天送手术室在臂丛麻或全麻下手法复位，石膏托固定；若肿胀较重而无缺血和
水泡时，局部外敷驳骨油纱，均匀地包扎，然后在石膏托的保护下悬吊患肢以利于消肿，并观察血运情况。2~3天后肿胀消退后手法复位。（4）张力性水泡的处理皮肤有水泡者，应清洁皮肤，用注射针头穿
破水泡，红药水涂搽或凡士林包扎后悬吊。（5）
肢端缺血的处理肢端有缺血者需手法纠正骨端对血管的卡压，然后用石膏托保护，并使用活血、抗痉挛、脱水等药，持续观察血运情况，如果无改善则需立即手术探查。（6）术后处理注意外固定的松紧度，以维持良好的固定和保护肢体的正常血运。（7）予以田七末1．5―3g内服。可予中药煎剂内服。（二）中医治疗肱骨髁间骨折是典型的关节内骨折，因此解剖应达到解剖或近似解剖复位，保持关节面平整；要较好的贯彻动静结合的原则，固定要牢固，早期进行练功活动，使肘关节功能得到良好的恢复。1．中药内治法根据骨折三期辨证原则，早期应活血化瘀、消肿止痛，方药以桃仁承气汤、七厘散加减；中期宜舒筋活络、接骨续筋，方药以舒筋活血汤、接骨丹加减；后期以补养气血、健补脾胃为治则，方药八珍汤、补中益气汤加减。2．手法复位有移位的骨折可采用下列手法整复。（1）牵引一手握上臂，另一助手把持前臂，肘关节在1200~1400半屈位，作对抗牵引，牵引时要轻轻用力，且应持续、稳妥地维持约3~5分钟，使重叠移位完全拉开。（2）抱髁术者用二手掌在肘两侧抱髁，并向中心挤压，目的是避免在牵引时加重两髁分离。（3）矫正侧方移位以右侧为例，远端若向桡侧移位时，抱外髁的左手掌根部徐徐向上臂移动到髁上。移动时，腕部掌面移动到外髁处紧贴皮肤，代替手掌大鱼际的抱髁作用。抱内髁的右手掌在对抗压力下，慢慢将二髁向外侧推挤。有时会听到骨折断端的摩擦音。然后右手紧贴皮肤，在稍加压力持续抱髁的情况下徐徐回到外髁处，恢复抱髁，可做对向挤压，矫正二髁近端的侧方分离。有时，也可让另一助手用拇指及食指由内、外髁的两侧面向中心挤压。（4）矫正前后移位术者手合为抱髁状，两手四指环抱肘前，两手拇指置桡骨鹰嘴处，二拇指推骨折远端向前，二手四指拉近端向背，两手掌同时对向挤压二髁，持握前臂牵引的助手同时屈肘到900，做顺势配合。其目的是在保持二髁复位的同时，又矫正前后移位。（5）向中心推挤一般的骨折经上述手法，即可基本复位，但常因远端的两髁近端受两侧关节韧带的牵拉，使滑车关节面不平，因而术者一手继续抱髁，由另一手在髁上向中心挤按。3．固定方法骨折复位后，在维持牵引下，术者用两手捏住骨折部，用上臂超肘关节夹板固定，夹板规格和固定垫的放置位置和包扎方法同肱骨髁上骨折。如两髁旋转分离移位明显，在内外髁上髁部可加一空心垫。伸直型骨折肘关节屈曲位固定，三角巾悬吊，固定4―6周。屈曲位骨折肘关节先伸直固定3周，再换成短夹板屈肘位继续固定2―3周。4．练功活动应贯穿于骨折治疗的整个过程，强调早期进行练功活动。在骨折复位固定后，即可开始作伸屈手指、腕关节及握拳活动。3～5天后，即开始练习肘关节和自动伸屈活动。一般10～20度活动范围起，以后逐渐加大活动范围。2~3周后，活动范围可逐步加至40―50度。解除夹板后，除作主动活动外，可配合药物熏洗和轻手法按摩，忌用强力作被动活动。（三）西医治疗1．治疗原则一度无移位骨折可采用牵引或石膏固定；对严重开放性骨折、整复失败及固定不稳且鹰嘴牵引无效的二、三、四度骨折的年轻患者，可采用切开复位内固定治疗。2．具体措施若肘关节肿胀较为严重，可首先进行尺骨鹰嘴牵引或前臂皮肤牵引，以利于肿胀的消退。一度无移位骨折可采用石膏外固定，一旦骨折有有足够的愈合时就逐渐关节活动锻炼。3．并发症的防治原则同肱骨髁上骨折并发症的处理原则。（四）手术治疗1．手术指征（1）开放性骨折。（2）手法复位失败的严重骨折。（3）有神经、血管损伤者。2．术式选择切开复位，钢板或多枚斯氏针或两者联合内固定术。钢板类型有三叶型、人字型，也可用2枚4孔钢板给予人字型固定骨折远、近端，内外髁部用长螺钉贯穿。注意勿伤及尺神经。（五）围手术期处理1．手术前骨折后应尽早手术，或加压包扎，抬高患肢，必要时行牵引，防止张力性水泡产生，如已形成张力性水泡，外涂红汞，加压包扎，待皮肤条件允许，再行手术治疗。2．手术后根据固定方式选择性运用外固定，待肿胀消退后指导其行肘部功能锻炼，辅以手法按摩舒筋活络，帮助关节活动。禁止大力扳按活动，以防止骨化性肌炎的发生。
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