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宫颈癌分期的放射学研究进展
张春艳1洪颖2
1.南京中医药大学2000级七年制硕士研究生（江苏南京210029）
2.南京大学附属鼓楼医院妇产科（江苏南京210008）
[关键词]宫颈癌分期放射学研究进展
宫颈癌是育龄期妇女的一种常见疾病，发病率在妇科
恶性肿瘤中占第二位，
仅次于乳
腺癌，其死亡率高于乳腺癌，仅次于肺癌[1]。其临床分期是根据国际妇产科协会（InternationalfederationofGynecologyandObstetrics，
FIGO））指定的标准，一般通过临床妇科检查及细胞学检查,对肿瘤定位、大小、侵犯范围及进一步分期有明显的主观性,可信度及准确性均较低，文献报道临床分期总的准确率为61%～66%[2];而肿瘤的定位及分期是制订治疗计划、评估预后的重要依据。放射学的各种检查手段，如：CT、MRI及淋巴造影，对宫颈癌的分期有较高的敏感性和特异性。近年来许多医学工作者，利用CT、MRI和淋巴造影在宫颈癌的分期方面作了大量工作，特综述如下。
1.CT对宫颈癌分期的研究
1.1CT的检查方法
有关文献记载[3]，患者扫描前一小时需口服1.5%含碘液体1000ml，使盆腔周围肠腔内碘液充填;扫描时阴道内插入含气囊管，有利于区别盆腔器官和周围结构。扫描方向多采用横断面，条件允许也可冠状面扫描。患者常规取仰卧，扫描范围应包括盆腔，扫描层厚10mm，层距厚10mm，特殊需要可选用5mm厚。扫描时患者不能动，屏气，因为轻微的运动可产生伪影，影响图像质量。如怀疑有病变或CT平扫已显示有病变，应采用静脉内快速注射（2～3ml/秒）水溶性碘剂（造影剂）后再进行CT扫描，常用的水溶性碘剂有有优维显（Ultrauist），碘海淳（Omimpaque）,安射力（Anstron）等，血液内碘浓度增高后，器官内正常组织与病变组织内的碘浓度产生差别，形成CT图像上的密度差，使病变显示更清晰。碘浓度越高，CT图像上密度亦高，反之亦然。
周实等[4]采用的方法：患者检查前晚需口服2%的泛影葡胺500ml,检查前饮水使膀胱充盈；阴道填塞棉纱。采用常规ＣＴ及螺旋ＣＴ轴位扫描，扫描范围自耻骨联合下缘至髂骨脊平面，必要时加腹部平扫。
1.2宫颈癌的CT表现
宫颈原位癌CT上不能做出诊断，侵润癌视其病程早晚、生长方式和累及范围而异。宫颈癌典型的CT表现是宫颈增大，形成软组织密度肿块，可局限于宫颈或蔓延至子宫及宫颈旁。
1.3CT对宫颈癌的诊断价值
CT扫描的作用主要在于分期和了解手术、放疗后有无复发。CT分期最主要的目的是鉴别肿块局限于宫颈还是超过宫颈范围侵犯邻近结构及远处转移。
周实等[4]选取了50例宫颈癌患者，通过临床分期和CT分期的比较，结论为：CT对早中期宫颈癌，CT分期较于临床分期无优势；而对中晚期宫颈癌（IIIa,IVb期），CT分期较临床分期更客观，可信度更高。在一个回顾性研究中，KokkaF等[5]将309例宫颈癌患者，依据FIGO分期分为Ⅰb，IIa和IV期，观察其膀胱和直肠的转移。结果为：CT显示的敏感性为100%，特异性为99.7%。CT对骨盆淋巴结转移的敏感性为33.3%,特异性为88.6%。
可见CT对早期宫颈癌敏感性较低，而对中晚期宫颈癌的分期尚有一定的价值。
２.MRI对宫颈癌分期的研究
2.1MRI的检查方法
检查前需饮适量水以充盈膀胱，有利于膀胱结构显示；检查前禁食4～6小时，检查时可即刻注射山莨菪碱或胰高血糖素，以减少肠蠕动引起的运动的伪影;检查取仰卧位，检查时平静呼吸，以提高图像质量。扫描范围应包括耻骨联合到髂动脉分叉处，常规采用SE序列或FSE序列，表面线圈用相控阵线圈，体线圈或Tubor线圈，常规有T1WIpT2WI成像和横断面p矢状面p冠状面成像，FOV24～30cm,层厚5～10mm。应用脂肪抑制技术有助于对含脂病变的识别。对肿瘤病变，应采用Gd-DTPA增强或动态增强扫描；对宫内置有金属节育环的患者，应取环后检查，否则会产生伪影和移动节育环的可能[3]。
江新青[6]等采用的方法为：带金属节育环者,取出节育环后进行检查。MR检查前,饮水约500ml。MR检查序列包括:（1）轴面SET1WI序列,TR612ｍｓ,TE15ｍｓ,信号平均（NSA）2次;（2）轴面及矢状面快速自旋回波（TAE）T2WI序列,TR1800～4150ｍｓ,TE110ｍｓ,回波链长度（EML）16,NSA3次;（3）冠状面TSET2WI加频谱饱和反转恢复法脂肪抑制术（spectralsaturationinversionrecovery,SPIR）;（4）经静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺（GdDTPA）0.01mmol/kg后,SET1WI增强轴面、矢状及冠状面扫描。所有序列的扫描视野（FOV）为375mm×375mm～395mm×395mm,层厚6～8mm,间隔08～10mm,扫描矩阵256×256,重建矩阵512×512。
2.2 宫颈癌的MRI表现
宫颈癌于T2WI上呈高信号,与正常宫颈基质低信号及宫旁脂肪的明显高信号有良好的信号对比,是宫颈癌分期的主要成像序列。
早期镜下浸润癌（Ia期）MRI可无阳性发现。只有当肿瘤发展到Ib期后MRI才有阳性发现，主要表现为T2WI上异常信号肿块使宫颈肿大，不对称增厚或有
结节突起，在T2WI横断面低信号的宫颈基质环仍保持完整。宫颈基质环的低信号完整与否是宫颈癌I期和II期的分界标志[3]。
2.3MRI对宫颈癌的诊断价值
MRI的检查的主要目的是对肿瘤进行分期，观察肿瘤的范围和侵犯的程度，而MRI具有高组织分辨率和多方向、多方向成像的能力，故在宫颈癌分期的准确性方面优于其他影像方法。有关文献报道，MRI对宫颈癌分期的准确率为81%～94%,靠MRI对宫旁的浸润的判断具有86%～94%的准确性[7～9]。
刘建文等[10]报道,MRI对肿瘤的分期的总的准确率为75.7%,对宫旁浸润判断的准确率也达94%,敏感度为90%,特异度为96%。沈文荣等[11]也证实，MRI成像在显示浸润性病变方面有很高的正确率,达100%。选取14例手术病人,总的分期正确率为85.7%,17例放疗患者,MRI为临床提供了有价值的信息,5例被重新分期。
3.淋巴造影对宫颈癌分期的研究
３.1淋巴造影的方法
根据Kinmonth法[12]结合黄勇[13]等人的经验，双足背淋巴管造影：患者造影前需做碘过敏试验，为阴性后，在患者第1、2趾蹼向皮下注射指示剂亚甲兰0.5ml，待足背皮下显现放射状蓝色淋巴管线后于清晰的淋巴管处切小口,暴露淋巴管,然后用27～30号头皮针小心穿刺淋巴管;缓慢注射对比剂,剂量为每侧肢体（一般身材）4～6ml,最多7～10ml。速度是011～0115ml/min,一般应在平均110min内灌注完毕。术后常规摄片2次,即注射完毕及24小时后各摄片1次,应同时投照前后位及侧位。
３.2淋巴造影的影像学表现
文献报道[12～13]，淋巴造影可分为淋巴管期和淋巴结期。淋巴管期:①淋巴管扩张,增粗,直径>2mm;②淋巴管中断,迂曲;③造影剂滞留:造影剂于24h后仍存在于淋巴管中,呈点滴状或不规则分布。④淋巴管有返流或侧支循环形成。淋巴结期:①淋巴结增大,横径>1.5cm。②充盈缺损:边缘充盈缺损直径>5mm,或缺损占该淋巴结1/3以上。凡同时各出现一次或一次以上淋巴管期或淋巴结期异常X光征象者为淋巴造影阳性,被认为有淋巴结转移存在,否则为阴性。
３.3淋巴造影对宫颈癌的诊断价值
淋巴转移是宫颈癌主要转移方式之一，临床上将宫颈癌分为五期，0期一般不包括在统计内。从I期开始，癌分期越高则转移率越高。淋巴造影主要用于评估宫颈癌淋巴转移情况，淋巴造影用于术前诊断，确定淋巴结转移的范围，确定淋巴结转移的部位，为淋巴结清除手术，提供参考。淋巴造影可在淋巴结内存留数日，利用这种特点可对手术，放疗，化疗过程中的淋巴结进行动态观察。指导选用和理的剂量和疗法[14]。
有文献报道，淋巴造影对妇科恶性肿瘤的总的准确率为52%-92%[15～18]。
从1961年1月到1978年7月，VolterraniF等[19]对417位宫颈癌患者进行淋巴
造影，对这些病例进行临床分期，187例Ib期（占44.8%），99例II期（占23.7%），
131例III，IV期（31.5%）,对早期的宫颈癌优先进行根治性手术并结合手术后
的放疗（154/417，占36.9%）。而那些晚期的有禁忌症的只进行放疗（263/417，
占63.1%）。阳性率为29.9%（Ib期为10.7%，II期占28.3%，III占58.7%，IV期
占60.0%）。宫颈癌的组织学类型并不影响淋巴造影对淋巴结转移的诊断。145
例接受宫颈癌外科探查手术，结果证实，总的淋巴造影准确率为82.8%（其中有3
例假阳性，22例假阴性），在总的各期中，淋巴结阴性的5年生存率为74.7%，阳
性的为34.5%（p＜0.0001）。
在A.R.Munkarah等[20]人所做的一个回顾性研究中，选取了50个患有晚期宫颈癌的患者用来评价淋巴造影对于诊断腹膜后淋巴结的转移价值。结果显示，36个患者被证明有腹膜后淋巴结转移（占72%）。对淋巴结转移阳性和阴性的预测值，髂骨淋巴结转移分别为：73%和76%；主动脉旁淋巴结转移分别为：80%和79%。
４.几种方法的综合评价。
目前临床分期是根据国际妇产科协会法（FIGO），多数凭临床医生的经验，主观性较强。夏建东等[21]认为，FIGO分期特点:忽略宫体侵犯范围及真盆腔内淋巴结转移,故肿瘤侵入宫旁,并侵犯宫体大部和/或伴盆腔内淋巴结转移,而无明显盆壁肌肉、直肠或膀胱侵犯患者,仍属Ⅱｂ期。对于肿瘤与邻近盆壁肌肉间脂肪间隙消失,但盆壁肌肉无明显增厚,信号无明显改变者,也应归入Ⅱｂ期。同样,宫颈肿瘤与膀胱后壁或直肠前壁间的脂肪间隔消失,但无明显受累征象,则仍归Ⅱｂ或Ⅲｂ期。且淋巴转移是术后肿瘤复发和评估患者生存率的一个重要因素，FIGO分期中也未包括在内。临床分期与手术后病理检查结果不一致率达35%～39%[22]。
4.1CT与MRI的比较
在CT和MRI比较的报告研究中淋巴结评价的准确率CT是83%～86%,MRI是86%～88%[23～26]。
4.2MRI与淋巴造影的比较
BersdpeanD[27]认为：虽然双足淋巴造影结果不是那么理想，但与MRI相比仍有其优越性。他选取了12个宫颈癌患者，1例Ia期，10例Ib期，1例IIb期。通过淋巴造影并与组织学及MRI检查相对比。手术平均切除18.5个淋巴结。结果为：组织学证实有3例淋巴结转移；淋巴造影1例淋巴结转移为阳性（敏感性为33%），2例为假阴性（特异性为67%）。而MRI检查均为阴性。在1996年的国际健康组织会议上有关宫颈癌的论述提出：虽然淋巴管造影没有被广泛应用，但它对骨盆和主动脉旁淋巴结的评价明显优于MRI和CT。
与CT，MRI相比，淋巴管造影有较高的特异性和敏感性，但也有很多局限性，如花费时间长；碘油易造成肺拴塞；对机体有
创伤性；对于一些淋巴结不增大的肿瘤微转移，不能识别等。
综上所述，CT、MRI及淋巴造影对宫颈癌分期有一定的优势，但若欲得到临床广泛推广，用于宫颈癌术前的常规检查，各种方法尚需改进。因此目前临床上尚需寻找一种简便易行，准确性较高的肿瘤分期的检查方法。
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附：
张春艳,女,1982年1月生，硕士研究生，联系地址：南京中医药大学（汉中路282号）4号信箱，电话：13151064085。E-mail:zcyan2008@sina.com
