共同性斜视的系统诊疗

1　双眼视功能形成的条件及治疗共同性斜视的手术目的1.1　双眼视功能形成的条件双眼视功能形成应具备:双眼视功能发育正常,视网膜至视中枢知觉神经正常发育,正常双眼视网膜对应,双眼正位、双眼运动正常,正常的知觉融合与运动融合,调节集合反射发育正常。1.2　斜视手术的目的对大多数儿童患者而言,斜视矫正手术使双眼视轴平行,恢复正常或亚正常双眼视功能,同时达到美容外观的目的。而对于成年及部分儿童患者,斜视矫正手术可使畸形的眼位及头位获得改善,缓解自卑心理。一些成年人亦可获得亚正常双眼视功能。

2　对儿童共同性斜视的系统诊疗儿童斜视是指斜视患者在8岁以内,大于8岁者为成年人斜视,其依据是双眼视觉的成熟期在8岁完成。2.1　儿童共同性斜视手术及非手术的治疗时机2.1.1　双眼视觉的发育时间　共同性斜视是指在出生后,双眼建立联合的发育时期遭遇知觉或运动障碍而发生的斜视。出生2个月期间均检测不到立体视,2～4个月发育正常的婴儿可检测到立体视。4～6个月双眼视觉初步建立,9岁以前双眼反复联合使用,不断精练巩固完善双眼视觉,共同性斜视一般在这一时期发生,斜视的最佳治疗年龄亦在这一可塑期内。2.1.2　儿童共同性斜视的发病时间　先天性内斜视在出生后6个月内发病,调节性内斜视平均2.5岁发病,非调节性内斜视一般1～3岁发病;先天性外斜视在出生后1岁内发病,间歇性外斜视平均4岁发病,交替性外斜视一部分发生在幼年,一部分发生在成年,由间歇性外斜视失代偿转变成为恒定性外斜视。双眼视功能在生后4～6个月时已形成,在以后的生长发育过程中不断完善成熟,如果在双眼视觉发育期内发生了共同性视,将破坏双眼视觉的形成和完善。Lang提出双眼视功能破坏后能否完全重建的分界线是1.5岁,1.5岁以后发生的斜视,早期手术治疗眼位正位后可获得黄斑中心凹立体视,将1.5岁以后发生的斜视称为正常知觉的迟发性斜视。后天性斜视发病年龄一般晚于1.5岁,如果双眼视力正常,早期手术矫正眼位均有可能获得正的双眼视觉。而对于先天性共同性斜视,如果双眼注视功能正常,早期手术矫正眼位,部分患儿可获得亚正常双眼视觉。2.1.3　双眼视力的发育情况　3.5岁左右的儿童经过训练可以配合视力检查。小年龄儿童判定视力的方法是通过检查双眼注视功能,如果患儿每眼均能稳定地注视视标则说明双眼视力基本相同。经双眼散瞳光,弱视者首先进行弱视训练,双眼视力提高到0.6以上时可进行手术治疗。对于小年龄儿童屈光度球镜+3.0D以上,柱镜在1.5D以上,有屈光参差者需首先进行弱视治疗,而对双眼注视稳定者可以手术治疗。2.1.4　儿童共同性斜视手术及非手术治疗时机　先天性共同性斜视患者在确定双眼注视功能正后,18个月龄即可手术[。对后天性共同性斜视儿童,双眼视力正常,能够配合检查者,可以在4～6岁手术。过早手术会增加再手术率。对于有弱视者先进行弱视训练,双眼视力提高到0.6以上时方可进行手术治疗。

2.3　儿童共同性斜视术后随访及双眼视觉的训练2.3.1　先天性共同性斜视的术后随访　婴幼儿斜视手术后随访观察是否有弱视发生。尤其对术后有小角度斜视、单眼注视者需每3个月复查一次,直至8岁。对远视者,需注意眼位变化,有内斜视加重者,及时配镜矫正。手术过矫或低矫者酌情再手术矫正眼位。对后来发生的DVD者可以到学龄时再决定是否手术。2.3.2　后天性共同性斜视的术后随访　4岁后手术的患儿,术后1、3、6个月、1年及以后每年随访一次,直至8岁。随访时需检查视力、屈光度、眼位、双眼视觉情况。如果发生残余斜视或连续性斜视要及时纠正。2.3.3　双眼视觉的训练　关于斜视手术前双眼视觉的检查和训练,对于能够配合检查的4岁以上的儿童,术前检查双眼视觉,了解双眼视觉损害的程度。通过同视机了解知觉融合、运动融合及远立体视情况,随机点立体图检查近立体视觉。如果通过以上检查方法无法查到双眼视觉,可以通过Worth4点试验Bagolini条纹镜试验检查周边融合功能,或应用增视能软件脱抑制治疗,然后应用同视机检查潜在的知觉融合和运动融合。术前的后像灯试验可以检查潜在知觉融合情况。通过检查潜在的双眼视觉情况预测术后双眼视恢复情况。关于术后双眼视觉的检查和训练,斜视手术后如果眼位矫正正位、双眼视力在0.6以上、无明显光参差的共同性内斜视患者术后可基本恢复（同视机）知觉融合与运动融合,而65%的患者可获得Ⅲ级功能,45%患者可以获得近立体视。间歇性外斜视术后获得Ⅰ级功能者占82%,获得Ⅱ级功能者占91%,获得近立体视者占93%。通过术后双眼视觉检查,共同性斜视的运动融合功能的范围明显小于正常人,近立体视锐度多为黄斑立体视或周边立体视。手术后进行运动融合训练和立体视锐度训练非常有意义。目前国内增视能软件的运动融合功能训练、知觉融合训练及融合训练图片为患者提供了术后家庭训练的工具。

3　成年人共同性斜视的系统诊疗3.1　对于成年患者应采取正确的手术治疗成年人共同性斜视的手术治疗较儿童更好掌握,因为成年人患者术中可调整手术量。手术正位率较高。成年人共同性斜视的手术设计与儿童相同。注意合理分配手术量,以保证双眼运动协调一致。一些作者认为矫正共同性外斜视时外直肌可超常量后退9～12mm,笔者认为外直肌后退最好不要超过8mm,以防止外转受限制。当外直肌超长后退后,外转受限制,出现双眼运动不平衡,在驾驶汽车时,当双眼外侧看倒车或转弯时会出现复视,给驾车带来不便和危险。3.2　术后双眼视觉的检查及双眼视觉的训练临床上已证实成年人共同性斜视不仅是美容治疗,因此手术治疗后注意检查双眼视觉。术后一个月手术伤口基本愈合时,可检查视力和双眼视觉。术前有潜在融合功能的患者73.7%可获得立体视觉,74.5%获得同视机Ⅰ～Ⅱ级功能,术后通过再次脱抑制治疗又有20%患者脱抑制,配合融合训练可巩固融合功能。