共同性斜视

共同性斜视ConcomitantstrabismusConcomitantstrabismusH50.4『高世明编《现代医院诊疗常规》』本病是眼外肌本身和它的支配神经均无器质性病变而发生眼位偏斜，在向各不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度相等。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』两眼视轴不互相平衡，又不能同时注视同一目标而非自主所能控制，以致一眼正位时另一眼偏斜，但眼球各注视方位时斜视度数无明显差异，称共同性斜视。患者无双眼单视，无眼球运动障碍，斜视角度不因注视方向而改变。共同性外斜视的发病率国外统计为1%-1.5%，国内统计占儿童群体的1.3%。根据注视眼眼别，斜视为分成单眼恒定性斜视，约占78%，交替性斜视约占22%。按斜视的方向又分成三类：一为内斜视（调节性，非调节性）；二为外斜视；三为垂直性斜视。合则称A・V综合征。根据眼位偏斜时间分类：一为恒定性斜视：斜视经常存在，不随时间距离变化，最多见；二为间歇性斜视：实际上是隐斜向显斜转变的过渡阶段。其中以内斜视最为多见，与外斜约为4：1。内斜视多为幼儿时发病，75%左右有远视；外斜视多在青春期后发病，与屈光的关系不如内斜明显。垂直性斜视以与水平斜视合并存在者为多见，远比水平性斜视为少。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』共同性斜视的原因很多，常见的原因为幼儿建立双眼单视反射时，发生了感觉性或运动性障碍。感觉性障碍是指屈光不正，屈光间质混浊，黄斑或视神经病；运动性障碍是指眼外肌肌力，止点，支配的神经等异常。『原有数据库资料』引起共同性斜视的病因有以下几方面：（一）调节因素：调节与辐辏之间失去协调可引起斜视，如远视眼经常使用调节，引起过度辐辏，发生内斜；而近视眼平时少用调节，引起辐辏失用，发生外斜。但后者的关系远没有前者那么重要。（二）中枢神经控制失调；眼外肌的平衡和协调受中枢神经所控制，如控制失调，眼外肌力量不平衡，视轴呈分离状态，就会发生斜视。正常的辐辏兴奋由融合反射所调节，调节减弱或增强都可发生斜视；此外融合反射随时会修正偏离的眼位，如融合反射功能发生障碍，也是发生斜视的重要原因之一。（三）肌肉解剖因素：眼外肌的先天解剖异常、附着点位置异常、节制韧带肌间膜异常及眼外肌有一定程度损伤时均可发生斜视。④遗传因素：发生斜视的条件如屈光状态、融合能力、眼外肌发育情况有一定遗传因素，因此有些斜视患者有阳性家族史。共同性斜视可以分为共同性内斜视和共同性外斜视两种。『原有数据库资料』（一）先天性内斜视：这种内斜往往发生在生后6个月之内。原因可能为内直肌肌力过强或附着点过前，外直肌肌力薄弱或附着点过后，节制韧带先天发育异常。也可能因为胎儿在分娩中外直肌受到牵拉损伤所致。本型特点是发病早，斜角大（往往在30耙陨），两眼视力相等，常无较早的远视，两眼均可作注视眼，形成交替性内斜。此型视觉发育基础差，较难恢复双眼视觉。（二）后天性内斜视：它又可分为调节性内斜视、非调节性内斜视、继发性内斜视。1.调节性内斜视：（1）完全调节型：由远视眼引起，大都发生在有中度远视的儿童。如远视未经矫正，患儿常可由于过度调节而激发过度辐辏而致内斜。典型的节性内斜Ac/A值正常，这种调节性内斜戴远视镜后，矫正内斜的效果良好。Ac/A值增高则看近时内斜较看远时明显。（2）部分调节型，有远视调节的因素，也有眼外肌解剖异常的因素，也可能与胎儿期内或分娩时外直肌受损有关。远视矫正后只能消除调节部分所引起的内斜度数。2.非调节性内斜视：（1）集合过强型：看远时眼位正或内斜很轻，且有双眼单视，而看近时出现内斜。因看近时由于Ac/A值增高而发生的过强辐辏所致。（2）分开不足型：看远内斜，看近减轻或为内隐斜，常为先天性近视，只能看清近物而看远模糊。3.继发性内斜视：（1）继发于麻痹性斜视的内斜，眼球运动无障碍。（2）继发于手术后的内斜，包括内斜欠矫正或外斜过矫正。③知觉性内斜，因生后早期眼部器质性病变致一眼视力低下，视力差的眼向内偏斜。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』（一）共同性内斜视：1.先天性内斜视：是指出生时或半岁以内发生的内斜视。特点：（1）生后早期发病；（2）眼位偏斜度大；（3）双眼视力正常或近似；（4）交替使用两眼；（5）睫状肌麻痹下验光多为轻度远视；（6）两眼外转受限或（单、双眼下斜肌亢进）内转眼上斜倾向；（7）可合并垂直性眼位偏斜；（8）同视机检查无双眼单视，有交替抑制。2.后天性内斜视：（1）调节性内斜视：根据调节因素在斜视形成中所起的作用，又分为：①完全调节性内斜视：又称屈光性调节性内斜视。临床特点：a.1岁以后发病，以2-4岁较多；b.有2-6D远视；c.斜视度数不稳定，初起为间歇性，日久变为恒定性；d.可伴有单、双眼不同程度的弱视；e.Ac/A比率正常，为2-6D；f.戴矫正眼镜后可无斜视。②部分调节性内斜视：即调节性内斜视又合并非调节性内斜视的因素如解剖异常等。临床特点：a.2-4岁发病；b.睫状肌麻痹下验光有轻，中度远视；c.戴矫正眼镜后看远及看近内斜皆有部分减轻。③非屈光调节性内斜：又称高Ac/A比率调节性内斜，亦称集合过强型内斜。临床特点：a.2-3岁发病，初起为间歇性，后逐渐变为恒定性；b.睫状肌麻痹下验光有远视，戴镜后斜度变化不明显；c.看远可正位或仅轻度内斜位；d.调节近点正常；e.Ac/A比率高。（2）非调节性内斜视：内斜与调节因素无关。有以下三种类型：①集合过强型内斜：看近时斜角大于看远时斜角，看远时可为内隐斜或正位，Ac/A比率正常，屈光状态为正视或远视。②分开不足型内斜：看远时内斜度大于看近，看近时为小度数内斜或内隐斜。屈光状态可为先天性近视。③通常型内斜：看远看近斜视度无明显差异，亦无调节因素与眼球运动异常，Ac/A比率正常。（3）继发性内斜视：①继发于各种眼外肌麻痹，斜视矫正术后（内一欠矫，外一过矫），知觉性内斜视，即单双眼器质性病变（角膜云翳，先天性白内障，视网膜母细胞瘤，眼内炎症，视神经萎缩）。（4）其他：周期性内斜视，急性共同性内斜视，微小斜视，盲点综合症。（二）共同性外斜视：1.原发性间歇性外斜视：是外斜视发病的早期，也是从外隐斜向外显斜的一种过渡，发病率高，占外斜的20%。其临床特点：（1）幼年发病，以3-5岁为最多。（2）双眼视力相等或近似，较少有弱视发生。（3）注意力集中或视近时，双眼正位，看远或疲劳时出现外斜。（4）多数患者辐辏功能正常。（5）同视机检查可检出交替抑制及异常网膜对应。2.交替性外斜视：可由间歇性外斜视发展而来。其临床特点：（1）双眼视力相等或相差很少。（2）两眼皆可分别作固视眼，或交替使用两眼。（3）同视机检查视网膜对应可为正常；异常及两眼交替抑制。3.恒定性外斜视：可由间歇性外斜转变而来，或开始发病即为恒定性。按其发病机理可分以下类型：（1）分开过强型外斜：临床特点：①看远外斜度大于看近，两者相差15△以上。②Ac/A比率偏高。③常合并V征。④斜视度数一般比较稳定。（2）集合不足型外斜：临床特点：①看近外斜度大于看远。②Ac/A比率偏低。③单眼内转功能正常。（3）通常型外斜：此型外斜度不受注视距离的影响，Ac/A比率正常。（4）类似分开过强型外斜：初检查时看远外斜度大于看近，但人为消除融合遮盖一眼60分钟功能或于两眼前加+3D透镜放松调节后，看远与看近斜角无明显差别，Ac/A比率正常。4.继发性外斜视：许多因素可引起，如上、下直肌轻度麻痹、内斜术后过矫、两眼屈光参差、单眼视力严重障碍等。（三）共同性上斜视：共同性上斜视为上隐斜失代偿（失去融合机制），不能维持双眼单视，表现为一眼上斜。临床特点：1．双眼球运动无明显差异，健眼固视另眼上斜，斜眼固视，健眼下斜。2．角膜映光检查，健眼的角膜反射点在瞳孔中央，另一眼角膜反射点在瞳孔下缘。3．遮盖试验法检查，可见一眼位高，另一眼位低。（一）眼球运动检查：诊断眼位就是检查两眼共同运动时的3个眼位6个注视方向，以便了解眼外肌运动是否平衡及协调一致。（二）斜视角检查。（三）遮盖加三棱镜检查法。（四）Maddox杆加三棱镜检查法。（五）红玻片复视检查。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』（一）自幼开始眼球位置不正，双眼视力相同时，一眼注视，另一眼则偏斜，双眼可轮流注视，称交替性斜视。如注视眼固定于一眼时，偏斜眼往往视力减退；致成废用性弱视。（二）第一斜视角与第二斜视角相等。（三）远视者常伴有内斜视，近视者伴有外斜视。（四）无复视。（五）遮盖法，角膜映光法及视野计测定可确诊上、下、内、外斜视。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位，建立和恢复双眼视机能，达到功能治愈。只有在双眼视觉恢复无望时，才只考虑美容治疗。具体治疗方法因患者发病年龄、视力、双眼视状况、斜视性质、程度及就诊年龄等情况决定。常用的治疗方法有非手术治疗，手术治疗两大类。（一）非手术治疗：1.矫正屈光不正：包括下列二个方面。（1）内斜视患者屈光不正的矫正：①远视应远用保持最佳视力的最高镜片度数，但应追踪复查，根据视力眼位情况必要时重新配戴。对于完全调节性内斜视，戴镜即可提高视力，又可矫正斜视，而不需手术治疗。②近视应低度矫正，尽量减少调节及调节性辐辏的产生。③散光应尽量矫正其散光度，以提高视力纠正眼位，促进双眼视觉的形成。（2）外斜患者屈光不正的矫正：①近视应全部矫正。②远视应低度矫正。③散光应完全矫正，以提高视力。屈光参差大者应将双眼屈光差度减少到患者能够承受的程度。必要时可配戴角膜接触镜。2.弱视眼的治疗。3.正位视训练。（二）手术治疗：经非手术治疗后仍然偏斜者，手术的目的为：1．矫正眼位偏斜，改善容貌。2．恢复正常双眼单视功能。3．消除精神和社交上的不良影响。基本原则是减弱过强的肌肉；加强不足的肌肉。应依据客观，全面的术前检查，考虑恢复两眼共同运动的肌力平衡，对手术量合理分配在两眼和不同的肌肉上，计算手术量时应考虑Kappa角的问题。（一）治愈：术后伤口愈合，眼位达到正位或接近正位（±5°以内），恢复双眼单视。（二）好转：术后伤口愈合，斜视角较术前明显减少。1．高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8792．李巧凤编《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P4923．原有数据库资料