骨和关节――骨软骨瘤(Osteochondroma)

〖症状和体征〗STZ影像园－共享放射医学资源

相当一部分病例没有症状，而是偶然被发现。在有症状的病例中，症状往往与病变的大小和部位有关，最常见的表现为长期存在的质硬肿块，一些病例的症状与其相应的并发症有关，如机械性梗阻、侵犯神经、骨软骨瘤上黏液囊形成、表面血管的假动脉瘤形成、瘤体梗死及病变部位骨折等。渐进性的疼痛和/或肿块逐渐增大可能是骨软骨瘤恶变的征象，据估计，孤立性骨软骨瘤恶变的概率＜1%，在多发性骨软骨瘤约为1%～3%。由于病例选择和采用标准的不同，有报道显示多发性骨软骨瘤有更高的恶变率，一些甚至高达20%。

〖影像学〗STZ影像园－共享放射医学资源

孤立性骨软骨瘤为带蒂或广基性病变，特征性的结构是与基底骨相连的骨皮质突出物，常可见到不规则的钙化，过多的软骨内絮状钙化提示恶性变的可能性增加。CT扫描或MRI影像显示骨髓腔与病变呈连续性这一典型改变，此外尚可估计软骨帽的厚度，软骨帽增厚提示恶性变的可能性增加。骨软骨瘤可以离开生长活跃的部位而生长，这极有可能是因为受到邻近肌腱和肌肉的压力所致。多发性骨软骨瘤的影像学改变与孤立性相似，但常常伴发骨改建缺陷，其形状多为扁平状或菜花状。【病因学】病因不明，根据软骨帽与骺板结构相似这一特征，出现几种不同的假说，其中包括骺板的破损、旋转和异常增殖以及干骺部骺板的脱出等。【形态学改变】

〖巨检〗STZ影像园－共享放射医学资源

骨软骨瘤可为广基或带蒂，骨皮质及髓腔与病变延续相通，软骨帽通常较薄（随年龄增长而变薄），不规则或增厚的软骨帽（＞2cm）提示恶变可能。

〖组织病理学〗STZ影像园－共享放射医学资源

镜下病变分3层，软骨膜、软骨和骨。最外层为纤维性的软骨膜，与基底骨的骨膜相延续，其下为软骨帽，其厚度通常＜2cm（随年龄而降低），软骨帽内表浅的软骨细胞呈簇状分布，而邻近骨移行区域的软骨细胞则与骺板的结构相似，排列成条索状，并有软骨内骨化现象。软骨结构消失、纤维带增宽、黏液样变、软骨细胞密度增加、分裂活性增强、显著的软骨细胞异型和坏死等特征均提示恶变可能。如伴发骨折，局部可显示纤维母细胞反应。表面软骨肉瘤与骨软骨瘤不同的是，前者没有蒂样的结构，为软骨性的分叶状肿物，可以穿透和浸润周围软组织。骨膜骨肉瘤可以有一个类似软骨帽结构的软骨带，但放射学和镜下特征均与骨软骨瘤不同。在骨软骨瘤中看不到特征性的纤维母细胞增殖和细胞异型。拇囊炎和骨赘均为骨性增生（一般没有软骨帽），它们没有骨髓腔或只有与基底骨骨髓腔并不相连的发育差的髓腔。颅面骨及颌骨的外生性骨疣有时称为隆突，一般均为外伤等刺激后的反应性骨增殖，类似的原因亦可造成指甲下的外生性骨疣和所谓的耳道外生性骨疣。奇异型骨膜骨软骨瘤样增殖（Nora病）是一个由骨、软骨和纤维组织构成的结构紊乱的肿物。Trevor病（肢体末端骨骺发育不良）是一种与骨骺骨软骨瘤相似的非遗传性的骨发育不良。【遗传学】关于骨软骨瘤是一种发育紊乱还是真性肿瘤争论已久，30例散发性骨软骨瘤中的10例和13例遗传性骨软骨瘤中的1例已经发现有细胞遗传学异常，包括8q22-24.1，这正是EXT1基因的位置。此外，软骨帽部分的DNA流式细胞计量证实，10例骨软骨瘤中的4例为非整倍体（DNA指数为0.88～1.17）。利用从软骨帽分离所得的DNA进行微卫星分析，8例散发性病例中的3例和6例遗传性病例中的2例，所检测到的杂合性缺失（LOH）几乎无一例外都位于EXT1基因所在位置。原位杂交荧光显示，37例骨软骨瘤中的27例（79%）有8q24.1位点的缺失。这些发现均提示，无论是散发性还是遗传性骨软骨瘤均为真性肿瘤。在遗传性多发性骨软骨瘤（HMO）中，EXT基因被认为是一个肿瘤抑制基因，在大部分HMO患者发现的突变，经预测可产生一个截断的或无功能的蛋白。生殖细胞EXT1突变伴其野生型等位基因的丢失已经在2个HMO患者的3个骨软骨瘤中得到证实。有报道称，在1例散发性骨软骨瘤中含有一个EXT1基因的缺失并伴有另一个EXT1基因的失活性突变。尽管二次突变仅在少数病例中得到证实，但这些结果强烈提示骺板软骨细胞EXT基因的2个拷贝均失活对于遗传性或散发性骨软骨瘤的形成都是必要的。实际上，EXT1和EXT2蛋白水平及其相应的下游效应子（IHh/PTHrP和FGF信号途径，见第12章）的降低在散发性和遗传性骨软骨瘤中均已得到证实。此外，在骨软骨瘤的软骨细胞中，EXT突变可以诱导细胞骨架异常（肌动蛋白分布改变）【预后】手术切除一般均可治愈，复发见于切除不完全者，但多次复发或复发于完整切除的部位均提示恶性变可能增加。