城镇居民医保宣传资料

一、什么是城镇居民基本医疗保险制度？

城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以住院统筹为主、主要解决城镇参保居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。

二、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保险问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，基本解决了城镇就业人员的基本医疗保障问题。2003年开始建立新型农村合作医疗制度，为农民提供了基本医疗保障。目前没有基本医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，特别是城镇中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等人群，看病难、看病贵的问题在他们身上尤为突出。为解决他们的基本医疗问题，实现人人享有基本医疗保障的目标，国家出台了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号），要求通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

在市委、市政府的直接领导下，经过我市有关部门的共同努力，我市被列入全国首批79个试点城市之一。从2007年10月1日起，在全市范围内开展城镇居民基本医疗保险试点工作，全市非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

三、城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么？

城镇居民基本医疗保险坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与我市经济发展水平和各方面的承受能力相适应的原则；坚持城镇居民家庭缴费为主和政府给予适当补助相结合的原则；坚持“保大病、保住院”的原则；坚持“以收定支、收支平衡”的原则；坚持政府主导、居民自愿的原则。

四、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？

凡在我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校、特教学校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

五、怎样办理参保手续？

符合参保条件的城镇居民持《户口簿》、1寸近期免冠照片1

张，以家庭为单位到户籍所在镇（乡）或街道、劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内到劳动保障事务所办理变更手续。

符合参保条件的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校、特教学校学生），由学校填报《遵义市城镇在校学生参加基本医疗保险信息登记表》（需同时提供电子表格），以学校为单位到所属镇（乡）、街道劳动保障事务所办理参保手续或到县、区（市）社保经办机构办理参保和缴费手续。

办理参保手续时，低保对象。低收入家庭60周岁以上的老年人需提供民政部门出具的相关证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人需提供残疾人联合会出具的相关证明材料。

2007年10月1日至2008年12月31日参保缴费的，当月缴费，次月享受待遇。2009年1月1日后新参保缴费的人员，设置6个月的等待期，等待期满后享受相应的待遇。参保后脱保的，续保时需补缴脱保期间的个人缴费部分费用，并设置6个月的等待期，等待期满后方可享受相应的待遇。

六、我市城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？如何缴

学生、少年儿童每人每年按80元筹集，家庭缴纳40元，政府补助40元。其中属于重度残疾的学生、少年儿童，家庭缴纳30元，政府补助50元；属于低保对象的学生、少年儿童，家庭缴纳5元，政府补助75元。

其他城镇居民按每人每年200元筹集，家庭缴纳160元，政府补助40元。其中属于丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，家庭缴纳100元，政府补助100元；属于低保对象的居民，家庭缴纳10元，政府补助190元。

有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助。对于特别困难的低保对象和丧失劳动能力的重度残疾居民，年度内医疗费用负担较重的，可由民政部门和残疾人联合会给予适当补助。

镇（乡）或街道劳动保障事务所人员在3人以上的，要建立健全财务管理制度，负责城镇居民基本医疗保险基金的征收和兑付。劳动保障事务所人员在3人以下的，其医疗保险费由同级财政所代收，并按月划转到县、区（市）社保经办机构在指定银行开设的收入过渡户。

参保居民应缴的医疗保险费，按年度缴纳。首次参保时，一次性缴清当年剩余月数的费用，从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。以学校为单位参保的学生应缴的医疗保险费，由学校代收代缴。

七、城镇就业人员是否可以参加城镇居民基本医疗保险？参加

城镇职工基本医疗保险的缴费年限能否视为参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限？

参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。各类企事业单位的职工和国家机关工作人员不能参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇职工基本医疗保险的人员，转入城镇居民基本医疗保险的，2007年10月1日以后参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，可以计算为参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的人员，转入城镇职工基本医疗保险的，参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不能计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

八、参保居民享受哪些基本医疗保险待遇？

参保城镇居民因病需要住院的，应持《遵义市城镇居民基本医疗保险证》和IC卡，到定点医疗机构住院治疗。在不同等级的定点医院住院，参保居民需自付不同数额的起付标准金：三级医院450元，二级医院300元，乡镇卫生院和社区医疗卫生服务机构为80元。起付标准金以上的住院费用，在遵义医学院附属医院、遵义医院发生的，由医疗保险基金支付45％；在3417医院、各县、区（市）人民医院、中医院以及按《贵州省医疗服务价格》县级指导价收费的各类定点医疗机构发生的，由医疗保险基金支付55％。在乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构以及按《遵义市乡镇和社区医疗服务价格》标准收费的各类定点医疗机构发生的住院、留院观察费用，由医疗保险基金支付65％。按国家和省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》规定的医疗保险基金不予支付的费用，由居民自付。参保居民在定点医疗机构办理出院手续时，按规定应由居民自付的费用，由居民与定点医疗机构结清；按规定应由医疗保险基金支付的费用，由社保经办机构与定点医疗机构结算。

参加基本医疗保险的城镇居民连续缴费满5年后，住院治疗报销比例增加3％；连续缴费满10年后，报销比例增加10％；连续缴费满20年后，报销比例增加20％。

参保居民患恶性肿瘤、肺结核。精神病、肾功能衰竭或肾移植术后。骨髓移植术后、冠心病植入支架术后、心脏换瓣术后的，凭县和县级以上定点医院出具的相关疾病诊断资料、疾病证明书、治疗方案到所属社保经办机构审核备案。恶性肿瘤在门诊作放疗的诊疗费、化疗的化疗药品费和困放疗、化疗引起的白细胞减少所需的升白细胞药品费；肺结核在门诊化疗的抗痨药品费、精神病在门诊治疗的抗精神病药品费；肾功能衰竭在门诊作血液透析、腹膜透析的医药费和因肾性贫血所需的促红细胞生长素药品费，比照住院待遇审核报销。

肾移植术后、骨髓移植术后在门诊发生的抗排斥反应药品费用，冠心病植入支架术后、心脏换瓣术后在门诊发生的抗凝药品费用，由医疗保险基金报销50％。

城镇居民基本医疗保险基金的最高支付限额为每人每年4．5万元。

九、参保居民因病住院，如何办理住院手续？住院费用如何结

参保城镇居民困病需要住院的，应持《遵义市城镇居民基本医疗保险证》和IC卡，到定点医疗机构住院治疗。参保居民在定点医疗机构办理出院手续时，按规定应由居民自付的费用，由居民与定点医疗机构结清；按规定应由医疗保险基金支付的费用，由社保经办机构与定点医疗机构结算。

十、是否允许在市内跨县、区（市）住院？长期在异地居住

的参保居民和经批准转市外就医的居民发生的医疗费如何报销？

参保居民因病情需要在市内跨县、区（市）外就医的，需经县、区（市）社保经办机构批准，并持医疗保险证和IC卡办理住院和出院手续。

长期居住在异地的居民，参保时应填报《遵义市城镇居民基本医疗保险异地居住定点医疗机构选择表》，因病应到所选择的定点医疗机构治疗。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内（法定假日顺延）向县、区（市）社保经办机构申报备案。

参保居民经批准转市外就医、异地居住的居民在所选择的定点医疗机构就医以及在异地固突发疾病需就地急救、抢救所发生的医疗费，先由本人垫付，就医终结后，凭住院病历复印件、医嘱复印件、住院费用明细清单、发票、出院小结，到所属社保经办机构比照我市不同等级医院报销比例的规定审核报销。

未经批准在市外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费，社保经办机构不予报销。

十一、哪些情况下发生的医疗费用医疗保险基金不予报销？

1、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

2、妊娠生产和计划生育（避孕结育手术）发生的医疗费用；

3、在其它保险和其它赔付责任范围内应支付的医疗费用；

4、因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为发生的医疗费用；

5、未缴费期间或脱保期间发生的医疗费用；

6、国家和省市医疗保险政策规定不予支付的其它费用。

十二、参保居民应履行哪些义务？

1、按时足额缴纳医疗保险费；

2、配合定点医疗机构治疗，按规定结算应由本人支付的医疗费用；