CT导引下射频消融治疗骨样骨瘤
倪才方
苏州大学附属第一医院介入科（215006）
骨样骨瘤是常见
骨肿瘤中体积最小者，通过临床表现和影像学检查能够明确诊断，手术时难于分辨瘤巢位置所在、常需大范围切除骨组织。患者手术后恢复时间长，少数病人仍可能因瘤巢切除不彻底而复发。CT导引下利用射频消融技术治疗骨样骨瘤创伤小、定位精确、简单安全,可完全毁损瘤巢,有效率在90%以上,并发症很少。目前RFA可完全替代手术治疗，已成为治疗骨样骨瘤的首选方法。
[关键词]骨瘤，骨样;射频消融；治疗，介入性;
骨样骨瘤是一种生长缓慢的良性骨源性肿瘤，最常见于儿童和青少年（85％的患者发生于5～20岁），由Jaff于1935年首先报道，约占所有骨肿瘤的2-3%、良性骨肿瘤的10-20％；好发于男性，多发生于四肢骨，尤以股骨近端最为多见。
骨样骨瘤患者多数具有典型临床症状,以局部疼痛为主,夜间疼痛加剧,水杨酸类药物可缓解疼痛。疼痛可与体征、病灶不相符。骨样骨瘤的病变由直径1cm左右的瘤巢及其周围的反应性增生骨质构成。镜下可见瘤巢由骨样组织和血管丰富的结缔组织构成。瘤巢中心部分以网织骨为主,伴有不同程度的钙化或骨化,外周为血管丰富的纤维基质,血管间含有无髓神经纤维。瘤巢周围则由增生致密的成熟骨质包绕。骨样骨瘤发展过程分3个阶段:初期以成骨纤维及成骨细胞为主,伴有丰富的血管,但骨质形成稀少;中期则形成骨样组织较多;成熟期以网织骨为主要成分。骨样骨瘤根据瘤巢的位置分为松质骨型、皮质骨型、骨膜型和髓内型四种类型。
骨样骨瘤的诊断多依靠临床表现、查体及影像学特征。骨样骨瘤的X线表现具有特异性，为一小圆形的透亮溶骨区（瘤巢），大多数直径<1cm，周围有不同程度的致密硬化骨包绕，还可伴有
骨膜反应、周围软组织或相邻关节的肿胀。骨膜反应的程度取决于骨样骨瘤位于的部位是在皮质骨、松质骨内，还是邻近关节。近50％的病例溶骨区中央可见一不透X线的高密度钙化灶。
骨样骨瘤特征性的X线表现对其初步诊断有重要价值，但仅依靠特异性的X线表现诊断骨样骨瘤往往会延误诊断，应进一步通过CT扫描才能准确显示病变。CT在发现瘤巢方面非常敏感，其最大优点是比x线、MRI更能准确显示瘤巢，是诊断本病的首选检查方法，而MRI对骨样骨瘤的诊断价值不如CT。
典型的临床表现、X线及CT检查均符合骨样骨瘤特征时，方可确诊。骨扫描能够帮助诊断。骨样骨瘤须与骨母细胞瘤、硬化性
骨髓炎和骨皮质
脓肿等相鉴别。当诊断难于明确时，可考虑在治疗前进行穿刺活检或直接采取开放手术。
由于骨样骨瘤有一定的自愈倾向，故可在严密观察下，以消炎镇痛类药物保守治疗。对于保守治疗无效或不宜保守治疗者，以往手术切除是治疗骨样骨瘤的首选和主要方法。但在实际手术中，无论是肉眼或透视下，都无法鉴别瘤巢位置所在，常需大范围切除反应骨。某些结构复杂、部位较深的病灶，瘤巢切除很困难，且手术风险很大，往往需要切除大块骨骼，有时会造成骨骼缺损、需要骨骼移植，并可合并手术后骨折、缺损区修复缓慢等并发症。
随着微创手术的开展,近年来倡导运用CT引导下经皮行瘤巢毁损术、激光冷冻术或热凝固术等,都取得了良好疗效。特别是CT引导下经皮射频消融（radiofrequencyablation,RFA）方法操作安全、简便,创伤小,术后恢复快,并能够保证完全破坏瘤巢，它的高精确度、有效率及低复发率，明显优于长期水杨酸类药物治疗、完整手术切除及单纯经皮切除术等传统治疗方法，现已被公认为对于经影像学检查结合临床表现诊断为骨样骨瘤患者的首选治疗方法。
RFA是一种治疗实体瘤的微创技术，其治疗肿瘤的基本原理与激光、微波及高强度超声治疗相似，是一种热损毁的方法。RFA系经皮将针状或多极伞状电极刺入患者肿瘤部位，将频率为460--500kHz的射频电流通过消融电极传送到
肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃时，肿瘤组织产生不可逆的凝固坏死。Tillotson等于1989年报告经皮RFA治疗中控制对骨热损伤的实验，实验显示射频消融治疗会在骨内产生一个直径在10-18mm的球形坏死区。Bitsch等在新鲜离体牛腿上进行骨样骨瘤造模，用射频对瘤巢模型进行治疗时瘤巢内温度可达到95时，在持续6min后发现瘤巢完全坏死。因此在临床上对骨样骨瘤实施CT引导下射频消融仅需很简单的直型射频电极（工作段1cm）插入瘤巢，不但可以导致大约直径1cm的瘤巢附近的完全骨坏死，而且骨量相对丢失较少，不会导致明显的骨强度降低。
RFA手术应在CT室进行，操作步骤为:①予患者麻醉，多数报道采用全身麻醉或硬膜外麻醉，少数报道只采用利多卡因局麻。②对整个瘤巢采用1～2mm层厚的CT薄层横断扫描,选择穿过瘤巢中心的层面,确定瘤巢的部位,根据经瘤巢对侧骨皮质、避免涉及重要的结构的原则,设计手术的进针点、部位和径路。③皮肤消毒后,用手术刀在皮肤穿刺点纵行切开皮肤及皮下组织,长约2-3mm。④应用11-13G的骨穿刺针经皮穿入瘤巢中心（可用微型钻头帮助穿刺），再次CT扫描证实穿刺针位置准确后，撤出针芯。⑤将外径为1-1．4mm的直型射频针沿骨穿针过瘤巢中心至瘤巢边缘，启动射频机将射频温度逐渐升高至90。C，保持4-6min。⑥同样以1-2mm层厚的CT薄层扫描复查消融情况，如果病灶较大或射频针工作段消融范围没能覆盖整个肿瘤，则可进行第二、甚至第三次射频消融治疗⑦术后记录患者的疼痛情况,包括疼痛的性状是否和原来的一致,疼痛何时消失。3个月以后的CT扫描检查,6个月后的门诊或电话随访了解临床症状和患肢的功能。
术后患者在麻醉苏醒后一般即可行走，很快恢复日常活动，但建议负重部位骨样骨瘤患者在术后3月内避免长距离跑步。一部分患者在术后马上感觉疼痛减轻，50%患者在术后24小时内疼痛明显缓解，所有患者1周内疼痛完全消失。
Peyser等报告在CT引导下利用RFA治疗51例骨样骨瘤，除1例技术操作失败外，余50例在随访9-51月期间疼痛完全消失（其中1例在治疗后复发而予以再次RFA治疗）。Rosenthal等于2003年总结11年间263例患者,共271个骨样骨瘤,在CT引导下进行射频治疗，其中对126例患者进行了2年随访,发现在治疗后初期,117例中有107例（91%）症状缓解，2年时126例中有112例（89%）完全缓解。Cantwell等应用RFA治疗200例骨样骨瘤患者，成功率在76％～100％。Murphy在透视CT引导下射频治疗150例骨样骨瘤，患者疼痛完全缓解率达到98%。
与经皮行瘤巢毁损术（碾磨、旋钻等）相比，RFA治疗骨样骨瘤创伤小、定位精确、简单安全，不但疗效高，而且患者在术后就可以早期活动。而经皮病灶切除术需要较大口径的环锯或钻头，以确保完全切除病灶。骨结构较大范围的破坏可导致骨折，所以治疗后3个月内患者须限制活动和避免承重，明显影响日常生活质量。因此。RFA可完全替代手术治疗和其它经皮病灶切除技术，成为治疗骨样骨瘤的首选方法。
RFA治疗的主要缺点在于，对一些不典型的骨样骨瘤患者，即使在治疗过程中可以取骨组织送病理检查，但因穿刺范围较小，且所取骨组织量有限，不一定能够作出明确的病理学诊断。因此提倡RFA治疗前手术医生应与骨科、影像科医生讨论和达成共识。RFA治疗最常见的并发症是局部皮肤灼伤，其次是
血肿形成，少见骨折、感觉异常和创伤性感染。
