48例儿童骨样骨瘤的诊断与治疗分析

　　21　临床特点

　　根据骨样骨瘤的临床特点，病变部位疼痛，尤以夜间为甚，服用水杨酸类药物，疼痛可缓解，局部有压痛及轻微肿胀。X线表现有典型的“瘤巢”及周围增生硬化的反应骨，四肢处骨样骨瘤一般容易诊断〔1~2〕。但发生在脊柱后部结构如椎板、关节突、椎弓根，以及骶椎、骶髂关节处的骨样骨瘤，虽然X线片上有时可见硬化性骨，但较难显示透明的瘤巢区，给诊断带来困难。本组1例病灶位于S1左侧椎弓根的患儿，患病4个月来，一直腰骶部疼痛。初时呈隐痛，后来呈持续性，疼痛剧烈时不能弯腰，有时夜间疼痛可放射至左下肢，常不能安然入睡。偶有左小腿麻木，随病程的延长，出现走路跛行，当地医院的腰骶椎正侧位片及腰椎CT平扫，未发现异常，给予封闭，按摩半个月，病情未见缓解，反而不能走路。来本院时，走路跛行，腰椎变直，活动受限，腰骶部略肿，骶髂关节处压痛，左侧尤甚，直腿抬高试验，左＜20°，右＜30°，Lasegue试验阴性，马鞍区感觉存在，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。腰骶椎正侧片示左侧S1、2椎板交界处未愈合，局部边缘骨质增生硬化，经CT扫描发现S1左侧椎弓根骨质增生硬化，同时椎弓根有典型的牛眼样“瘤巢”，才给予确诊。后经手术切除病灶，病理证实为骨样骨瘤。因此临床上遇到脊柱、骶椎病变不能确诊的病例，应认真检查，多平面的CT扫描及核素扫描，可较清楚地看到核素活性增强的瘤巢〔3〕，以及核素活性降低的周围硬化区，对诊断有重要价值〔4〕。

　　22　分型

　　根据瘤巢发生的部位，本组骨样骨瘤分为3型：

　　（1）皮质骨型：常见于长骨骨干，瘤巢位于一侧骨皮质内，骨皮质增厚硬化，硬化骨厚薄不等，此型本组32例，占666％。

　　（2）松质骨型：多发生在不规则骨及骨端，如脊柱、股骨颈等部位，虽然瘤巢周围也可有骨质增生硬化，但与皮质骨型相比，反应骨明显减少。此型本组7例，占146％。

　　（3）髓腔型：瘤巢发生在髓腔，位于骨干中央，可致骨内膜明显增生硬化，髓腔变窄，甚至闭塞。此型　　

　　本组9例，占188％。

　　骨样骨瘤应与硬化性骨髓炎、皮质骨脓肿、骨母细胞瘤相鉴别，根据骨样骨瘤的特点，疼痛夜间尤甚，局部隆起。X线表现有圆形或椭圆形透亮区的“瘤巢”，直径05～20cm，瘤巢周围为增生硬化反应骨，一般鉴别诊断不难。

　　无症状的骨样骨瘤可观察，往往有自愈倾向，但本组来诊的患儿均有明显的疼痛症状，甚至影响睡眠、出现畸形、肌肉萎缩等并发症，因此本组病例均做了肿瘤病灶切除术，并获得了较好的疗效。术后疼痛消失，睡眠好转，畸形消失，因此手术是可取的，作者认为该病痛苦大，确诊后应早期手术。

　　手术以彻底切除病灶为宜，为防止复发，手术切除一定要彻底，包括瘤巢和硬化骨一并切除，必要时术中用磨钻，将病灶清除至正常骨为止。本组1例外院手术后复发，就是由于手术切除肿瘤病灶不彻底。同时还应特别注意有时可能有多个瘤巢（图1），结合术前检查，保证切除多发瘤巢〔5〕。为了手术切除肿瘤病灶无误，术中用C型臂或摄片监测定位，确保手术准确切除整个病灶，又不至损伤正常骨组织。有条件医院可使用放射性核素探头探测〔6〕，核素活跃区为瘤巢，切除病灶后再将切下的肿瘤以核素探头探测，如发现病灶中心为核素活跃区而周围组织浓度降低直至正常水平，则表明该肿瘤已彻底切除。

　　为防止肿瘤病灶切除后发生病理性骨折，肿瘤病灶清除不宜过大，以切除瘤巢和硬化骨为宜。切除肿瘤病灶后，如骨质缺损较大，一定要充分植骨。对于髓腔型骨样骨瘤，肿瘤病灶切除后，植骨量更要大一些，同时要有坚固的外固定，以防止发生病理性骨折。术后用石膏固定，直至骨愈合为止，一般需6～8周时间。病变部位疼痛是骨样骨瘤的主要表现〔7〕，一般术后均可消失，如仍有疼痛，应警惕病灶是否完全切除。

　　〔1〕王玉凯，主编.骨肿瘤X线诊断学［M］.第1版,北京：人民卫生出版社，1997，3438.

　　〔2〕吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.第1版,济南：山东科学技术出版社，1998，608610.

　　〔3〕李连永，赵群，周永德，等.小儿脊柱骨样骨瘤的诊治［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（5）：386387.