骨与关节结核的治疗思路与方法

　　本病是一种危险的感染病。病期长，除全身影响外，易损坏骨骺和关节，对儿童的生长发育影响较大，所造成的病残也较严重，因而对本病应有足够的重视。发病年龄以10岁以下儿童和青壮年为最多见。在脊柱结核中以20―30岁青壮年为最多。在髋关节结核的进展期10岁以下儿童多见。总的发病男性稍多于女性，但差别不大。

　　抗结核药物广泛应用于临床以后，使骨关节结核的治疗效果大为提高。在抗结核药物的控制下，及时地、彻底地清除病灶，不但可以使绝大多数患者在较短的时间内治愈，而且可以预防畸形，减少残废，降低复发率。骨关节结核是全身性结核感染的局部表现。因此，在治疗局部病变时不应忽略整体治疗。重视行之有效的非手术疗法，注意手术适应证和方法。

　　骨关节结核的治疗原则是早期诊断、早期治疗，最大限度地保存关节功能，预防畸，减少残废，降低复发率。局部治疗与全身治疗相结合，适当地采用手术治疗，促进结核病灶早日愈合。除骶髂关节是一个少动关节外，其他关节如上肢的肩、肘、腕，下肢的髋、膝、踝，以及脊椎关节都是能动关节，所以对它们的治疗要求与原则基本相同。

　　1．单纯滑膜结核的治疗原则;在早期，受累滑膜处于充血、水肿和炎性浸润阶段，一般应采用全身和局部用抗结核药物为主的非手术疗法，辅以休息、加强营养和局部间断固定。成人大关节每次注射异烟肼200mg，链霉素1g，小关节如肘、腕、踝等，每次注射量减半，儿童用药酌减。注射后1～2天应减少受累关节的活动。约70％～80％病例经上述治疗l～2个疗程后，滑膜结核可逐渐治愈。一般以3个月为l疗程。若局部注射无效，或病变继续发展，又无手术禁忌证，可作滑膜切除术。如患者就诊较晚，滑膜已有显著增殖和肥厚，应及时采用滑膜切除术。

　　2．单纯骨结核的治疗原则;如无明显死骨病灶，离关节又较远，近期内无侵入关节危险者，也可用以上的非手术方法治疗；如有明显脓肿，可定期穿刺吸脓，每周1次，并在脓腔内注入抗结核药物。位置浅的骨病灶，如大关节的边缘型结核，或手、足骨结核，也可定期在病灶内直接注人抗结核药物。如局部有明显死骨或瘘管，且经久不愈者，或骨病灶离关节较近，或保守治疗无效，则可行病灶清除。

　　3．早期全关节结核的治疗原则;病变发展到早期全关节结核，是尚能保留关节功能的最后一个病理阶段。为了使病变尽快停止发展，维护关节功能，如无手术禁忌证，应尽快施行滑膜切除和病灶清除。手术成功的关键是：①病灶清除必须彻底，不可遗留病灶或脓肿。②尽可能不破坏关节的稳定性，以便术后早期开始关节的功能锻炼。

　　4．晚期全关节结核的治疗原则;因关节已破坏，可采取保守治疗。保守治疗无效的，如无手术禁忌证，可施行病灶清除术。对于成年人，可根据患者意愿和局部的病理、生理特点选用关节融合术，关节切除术，截骨术或关节成形术。

　　1．适当休息;脊柱结核、下肢大关节结核，应卧床休息；生活规律；精神愉快；避免劳累。

　　2．支持疗法;多吃容易消化、营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，以增强体质，提高机体免疫功能。贫血者必要时应间断输血。

　　3．药物治疗;以抗结核药物为主，辅以中医中药、维生素及抗贫血药等。

　　（1）抗结核药物治疗：由于目前结核菌大多具有耐药性，单个用药疗效差，需联合用药以提高疗效。国内一般多采用三联或四联用药。被吞噬入细胞的结核杆菌不能全部破细胞消灭，因此最好选用能进入细胞内并可同时杀死细胞内外结核杆菌的药物。异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺都能透过细胞膜进入细胞内；链霉素只能杀灭细胞一为结核杆菌。药物以千克体重投量，包括儿童和成人。如开始治疗剂量不足，易产生耐药性．在治疗过程中，依据药代动力学计算体内的积蓄量。保持血中药物的有效浓度，再适当地调整剂量和投药的间隔时间。用药以早餐前半小时空腹顿服为好。开始治疗和手术前后，给药应适当集中，尽可能每日给药，以后根据病情改善，逐渐改为间断给药，可隔日给药或每周给药2次。间断用药时，每次用药量可适当增加。

　　抗结核药物治疗要注意用足疗程，结核治愈后继续用药，一般不中断。骨关节结核抗结核药物治疗全疗程为l～1．5年；脊柱结核和肩、髋、骶髂等大关节结核为2年治疗过程中要预防药物的毒副作用和并发症，所以要定期查肝肾功能和血常规．以便早期发现、早期处理。多联用药如出现黄疸、肝肾功能损害时，首先要判断与哪一种药物有关，必要时可以采用逐次停药试验观察。例如异烟肼和利福平联合用药出现肝炎时，可先停异烟肼，观察无相关性时再停利福平并重新给予异烟肼治疗观察。切不可将所有药物同时全部停用。但如出现严重的中毒症状时停药。

　　异烟肼：对结核杆菌有良好的抗菌作用，疗效较好，用量较小，毒性相对较低，易为患者所接受。成人1次0．3g，顿服。可连续使用0．5～2年。关节腔或脓肿内注入每次可用100～200mg。不良反应有胃肠道症状、血液系统症状、肝损害、过敏、内分泌失调、中枢神经症状、周围神经炎。这些反应大多在大剂量或长期应用时发生。维生素B。可防治神经系统反应的发生，每日用量10―20mg，分1～2次服，但不应作为一种常规来普遍应用。遇到异烟肼急性中毒时，大剂量维生素B6可对抗，同时还应给予其他对症治疗。用药期间注意检查肝功能。肝功能不良者、有精神病和癫痫病史者慎用：孕妇慎用。抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制本品的吸收，不宜同服。

　　利福平：在宿主细胞内、外对结核杆菌均有明显的杀菌作用。成人每日0．45～0．6g，早饭前顿服，疗程半年左右；1～12岁儿童1次用量为10mg／kg，2次／日，口服。本药可致胃肠道反应、过敏反应、“流感综合征”、肝功能损害、血小板减少性紫癜、急性肾功能衰竭、溶血性贫血等。与异烟肼联合使用对结核杆菌有协同作用，但肝毒性也加强。与对氨基水杨酸钠合用也可增加肝毒性。与乙胺丁醇合用有增加视力损害的可能。毒性小，长期服用可能使转氨酶升高。用药期间应检查肝功能。肝功能不全者慎用；肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内的孕妇禁用；婴儿、一般肝病患者和3个月以上的孕妇慎用。

　　链霉素：对结核杆菌有良好的抗菌作用，但易产生耐药性及毒性反应。常与异烟肼或其他抗结核药联合应用，以避免耐药菌株的产生。成人每日0．75～lg，1次或分成2次肌内注射；儿童1日20mg／kg，隔日肌注。最长可连续使用半年。本药对第八对颅神经有损害作用，可引起前庭功能障碍和听力丧失。如发现耳有堵塞感或耳鸣，应立即停药。对肾脏有轻度损害作用，可引起蛋白尿、管型尿，一般停药后可恢复，肾功能不全者应慎用。如引起过敏症状，应及时停药，并对症处理。本药还可引起过敏性出血性紫癜，应立即停药，并给予大剂量维生素C治疗。偶可引起过敏反应，本药皮试的阳性率低，与临床上发生过敏反应的符合率也不高，不应过于信赖。

　　对氨基水杨酸钠：可抑制结核杆菌的生长。本药很少单独应用，常配合异烟肼、链霉素等应用，以增强疗效并避免结核菌产生耐药性。成人2～3g／次，8一12g／d，饭后口服；小儿每日200～300mg／kg，分4次服。或成人每日4～12g（先从小剂量开始），以等渗氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液溶解后，配成3％～4％的浓度静脉滴注；小儿每日200～300mg／kg。胃肠道反应较多见，饭后服或与碳酸氢钠同服可减轻症状，肠溶片可减轻胃肠道反应。忌与水杨酸类药物同服，以免加重胃肠道反应甚至导致胃溃疡。偶见过敏反应、肝肾功能损害、黄疸、白细胞减少等，应立即停药。肾功能减退者慎用。本药能干扰利福平的吸收，故与之同用时两者的给药时间最好间隔6―8小时。

　　乙胺丁醇：对结核杆菌有较强的抑制作用。为二线抗结核药，可用于经其他抗结核药治疗无效的病例，应与其他抗结核药联合应用，以增强疗效并延缓结核菌耐药性的产生。成人每日15mg／kg，顿服；或每周3次，每次25～30mg／kg（不超过2．5g）；或每周2次，每次50mg／kg（不超过2．5g）。主要副作用是球后视神经炎，其发生与剂量大小有关（按正常用法，其发生率为0．8％），长期服药易于引起。停药后可缓慢恢复，也有不能恢复者。用药期间应检查视觉。另外，还可致胃肠道反应，偶见过敏反应、肝功能损害、关节痛、周围神经炎、高尿酸血症和精神症状等。乙醇中毒者、乳幼儿禁用本药；13岁以下儿童尚缺乏应用经验，需慎用。糖尿病患者必须在控制糖尿病的基础上方可使用。老年较少使用的有氨硫脲、硫异烟胺、紫霉素、环丝氨酸、吡嗪酰胺、卷曲霉素等。最近有趋向将吡嗪酰胺与其他抗结核药物合并使用，因该药对细胞内结核杆菌有效，而且如将其用量控制在每日1．5～2．5g以内，对肝脏影响不大。

　　（2）中医中药：中医学对于骨关节结核有丰富的治疗经验，不论在内服药及外用药方面都有很好的疗效。

　　内治法：中医主要根据患者病情辨证施治，以扶正去邪，调整阴阳为主。内服小金丹、消核丸、六味地黄丸、阳和汤等。又可根据患者症状、体征分为阴虚型（有午后地热、脉细数等阴虚表现）服用秦蒿鳖甲汤、六味地黄丸、河车大造，以培补肝肾、益精为主。阳虚型（有身倦懒言、关节肿大有热、脉弦沉等症）当用阳和汤、右归丸等医治。如无明显阴阳偏虚者，可用断龟丸或加味断龟丸、醒消丸内服。