第十三章 骨与关节结核

第十三章骨与关节结核

第一节骨与关节结核概论

结核病是人型或牛型结核杆菌对人体的感染引起的全身性疾病。骨、关节结核是一种局部表现或继发病灶。结核菌侵入骨或关节内，在其中发育繁殖，并造成一系列的病理改变，即称为骨或关节结核。本病好发于儿童和青壮年，不但病程很长，而且容易破坏骨骺和关节，如不及时治疗，常可影响发育或造成残废。在部位分布方面，以脊柱结核最多，占47％；膝关节结核次之，约占12％；再次为髋关节，约占10％；肘关节，约占5％。在四肢结核中，关节结核最多，手足的短骨干结核次之。本病中医称为骨痨、流痰；由于发病部位的不同而病名各异，如生于脊柱后造成驼背畸形者称为龟背痰，生于腰椎而脓液位于腰椎两旁者称为肾俞虚痰，生于环跳部位的叫阡J骨痰，生于膝部的称鹤膝痰，生于踝部的叫穿拐痰等。

一、病因病理

结核杆菌一般不能直接侵犯骨与关节，因此，绝大多数骨或关节结核都是继发病变。其中80％的原发病灶在肺，其余在消化道，淋巴结和胸膜。结核菌一般由原发病灶通过血流到达骨或关节，少数通过淋巴系统，个别病变由邻近结核病灶蔓延腐蚀所致。由于机体和局部组织反应的不同，病变经过渗出、增殖、干酪样变性等改变后，可出现治愈、静止、脓疡形成等不同的结局。

因病灶发生部位，可分为松质骨结核、骨干结核和干骺部结核。松质骨结核病变可发生在松质骨内部称中心型结核，也可发生在松质骨边缘称边缘型结核。中心型结核以浸润及坏死为主，坏死骨组织游离后形成死骨，死骨吸收后遗留骨空洞。边缘型结核因病灶接近软组织，局部血运较好，不易形成大块死骨，小块死骨也常被吸收，故仅形成局限性骨质缺损。骨干结核多自髓腔开始，因骨干血运丰富，一般不形成广泛的骨坏死区，以局限性溶骨性破坏为主。所生脓液沿V01kmann管汇流到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜形成新骨。脓液多次外溢，将骨膜多次掀起，则新骨呈葱皮样外观。管状骨干骺部具有松质骨和密质骨两种成分，因而该处病变也同时具有两种病变的特点。

（二）滑膜结核

滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊内面。单纯滑膜结核在早期可见滑膜肿胀、充血、渗出、炎性细胞浸润等非特异性炎症反应。其后可出现乳头状增生、巨细胞浸润、干酪样变性。晚期纤维组织增生，滑膜增生肥厚。

（三）全关节结核

关节主要由骨端松质骨、关节软骨面和滑膜三种组织构成。早期的关节结核都是单纯骨结核或单纯滑膜结核，称为单纯结核阶段。因关节软骨面尚完整无损，愈后关节功能多可完全保存或基本保存。单纯结核进一步发展，滑膜结核的肉芽组织可侵犯关节软骨面的上、下方，使其坏死脱落，并破坏骨端松质骨。骨端松质骨结核的脓液亦可穿破关节软骨面进入关节腔，累及滑膜组织。两种单纯病变的发展结果相同，即构成关节的三种组织都被累及，称为全关节结核阶段。早期全关节结核因软骨面小部分被破坏，而软骨基底未受累，如病变及时停止，再经积极功能锻炼，尚能保存大部分关节功能。晚期全关节结核，因软骨面大部分被破坏，支持关节活动的光滑面丧失，病变虽然停止，关节功能将大部分丧失，甚至发生纤维性或骨性强直。

中医认为本病多为先天不足，脊骨柔嫩，肌肉不充；复感风寒，湿邪乘虚而入，留注筋骨；致使气血失调，津液不得正常输布，凝于筋骨之间，久而为痰造成本病。或因劳倦内伤，或久病失养，正气亏损，肝肾不足，筋骨失健，卫外不固；加以寒邪客于经络，致使毒邪深窜，附着于骨关节间，津液不能濡养筋骨，凝聚为痰而患本病。在整个发病过程中，其始为寒，其后为虚热。既有先天不足、肾亏髓空之虚，又有气血失调、痰浊凝聚之实。当其化脓之时，不仅寒化为热，阴转为阳，而且肾阴不足之证逐渐显露，久则阴愈亏，火愈旺。所以在中后期，常见阴虚火旺症状，有时虚实互见和寒热交错，但以阴虚为主。

二、临床诊断

根据结核病接触史或患病史、临床表现及X线所见和必要的特殊检查，诊断并无困难。但早期容易被忽视，而早期诊断和早期治疗对保持关节功能、缩短疗程、避免手术治疗是很重要的。

（一）症状与体征

多为慢性发病，轻微外伤或机体抵抗力低下常是发病的诱因。初起时患者常有低热，倦怠乏力，食欲减退，消瘦，午后潮热，日哺益甚，盗汗等。但在骨结核突然穿破到关节内发生全关节结核时，可以出现和急性化脓性关节炎一样的表现，应特别注意。局部疼痛开始时多不剧烈，压痛一般不明显。当病程进展时，儿童常有夜啼。关节功能障碍和肌肉萎缩早期多不明显，必须和健侧对比才能发现。晚期功能受限明显，甚至发生关节畸形或强直，在位置表浅的膝、踝、肘、腕关节，肿胀容易发现；而位置较深的肩、髋关节和脊柱则不易被发现。稍晚，在病灶附近或较远部位可发现寒性脓肿，局部皮肤和软组织一般无红、肿、热等急性炎症表现。脓肿破溃后流出米汤样脓液、干酪样坏死碎块及细碎的死骨，，形成经久不愈、分泌稀薄脓液的窦道，窦道常较深而弯曲复杂。病灶发生混合感染则全身中毒症状增加，局部肿痛也加剧。

（二）实验室检查

结核病人的血色素一般偏低。除非在血行播散阶段，白细胞一般不高，但淋巴细胞的比例常较正常人为高。绝大多数结核患者血沉升高，且升降程度与结核的活动情况有关，结核越活动，血沉越高。脓液结核菌培养阳性率在75％左右，对诊断有很大价值。手术探查、活体组织病理检查、豚鼠接种试验等必要时亦可采用，但不能作为常规检查方法。

（三）X线检查

X线检查对本病的诊断非常重要。松质骨中心型结核早期可见局部骨小梁模糊的磨砂玻璃样改变，骨质密度增加；稍晚可见死骨游离，一般呈椭圆形，密度比周围骨质稍高；死骨吸收后可见骨空洞，洞壁骨质致密增厚。松质骨边缘型骨结核则呈溶骨性改变，局部多无死骨或仅有少量死骨，缺损边缘致密。骨干结核可见髓腔内溶骨性破坏和骨膜新骨形成。干骺部结核则兼备松质骨和密质骨结核的特点。长期混合感染则骨质明显硬化。单纯滑膜结核仅见骨质疏松和软组织肿胀。早期全关节结核除局部骨质疏松和软组织肿胀外，尚可见关节小部分模糊或破坏。晚期全关节结核则关节边缘大部分模糊、破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并关节脱位、畸形或强直，此外，有时尚能见到寒性脓肿阴影。晚期脓肿可发生钙化。

1．混合感染骨和关节病灶所产生的脓液最初汇集在病灶附近。脓液增多，压力加大，则脓液沿组织间隙或解剖孔道向远方流注，形成流注脓肿，最后可向体外或体内空腔脏器穿破。脓肿穿破后，体内空腔脏器或体外的细菌可进入骨和关节病灶内，使该病灶由单纯的结核菌感染变为并有其它化脓菌的混合感染。这时窦道排脓增加，患者体温升高，中毒症状加剧，给治疗增加不少困难。

2．截瘫椎体或椎弓结核所产生的脓液、肉芽、干酪样物质、坏死的椎间盘、死骨或瘢痕组织均可压迫脊髓，引起各种程度的传导功能障碍，临床上出现不同程度的截瘫。

3．病理性脱位和骨折晚期全关节结核关节破坏严重的可发生病理性脱位，病理骨折较少见，偶见于椎体、股骨头等负重较大的部位。

4．关节畸形晚期全关节结核因肌肉的保护性痉挛、骨端的缺损和骨骺的发育障碍，可发生各种关节畸形。在脊柱常见后凸畸形，髋关节常见屈曲内收畸形，膝关节常见屈曲和内翻或外翻畸形，踝关节常见足下垂和内翻畸形。

三、鉴别诊断

（一）类风湿性关节炎典型的类风湿性关节炎常为多个关节受累，且好侵犯手、足小关节，不出现寒性脓肿或窦道。单纯滑膜结核有时不易与早期单发的类风湿性关节炎鉴别，确诊要靠滑膜活检和关节液的细菌学检查。

（二）化脓性关节炎急性化脓性关节炎不易与结核混淆。但当关节结核呈急性发作，或化脓性关节炎呈亚急性或慢性经过时，二者不易区别。病史、他处结核灶或化脓灶的存在、关节液的细菌学检查有助于鉴别。

（三）化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎发病急骤，全身和局部症状明显，稍晚X线表现骨质广泛破坏及大量新骨形成，故易与结核鉴别。慢性化脓性骨髓炎则不易与结核鉴别，确诊须靠细菌学和病理学检查。

（四）骨肿瘤骨干结核应与尤文氏肉瘤鉴别。椎体中心型结核须与网织细胞肉瘤和转移癌鉴别。掌指骨干结核须与内生软骨瘤鉴别。鉴别除根据患者年龄、病史、临床特点、化验和X线检查外，常须做针穿吸取或切取活检。

（一）非手术疗法

1．休息、制动和营养休息和营养可改善全身情况，是治疗任何骨关节结核所不可缺少的一个重要步骤。严重贫血者可间断少量输血。局部制动可减轻疼痛，防止病变扩散，利于组织的修复，但疼痛减轻后即可解除制动。可用石膏托、石膏床、支架、牵引或夹板固定关节于功能位。

2．中医药治疗

治疗上应着重整体辨证论治，根据不同的临床证型辨证用药，并按局部情况选择外治方法。本病起始为寒，后则化热，致阴液耗伤，阴愈亏，火愈盛，故本病在中后期常出现阴虚火旺之证。由于溃后久不收敛，脓水淋漓，机体消耗，又可出现气血两亏的证候。本病多属阴证、虚证，治疗以滋肾阴、健脾胃、补养气血为主，温经散寒、化痰通络为辅。

1）阳虚型症见全身无力，面色苍白，形寒怕冷，患处肿胀、隐痛，苔薄白，舌质淡红或胖嫩，脉沉细。治宜温经散寒，通络化痰。可选用阳和汤、参芪附桂汤、大防风汤加减。

2）阴虚型症见午后潮热、盗汗、遗精不寐、消瘦。患部漫肿无尖，可自行破溃，脓水清稀，持续外出，久不收口。舌质嫩红，苔薄。脉沉细或细数。治宜滋阴补肾，通络化痰。方用秦艽鳖甲汤、六味地黄丸、大补阴丸加减。若兼有咳嗽带血为肺火炽盛，可合用清骨散。

3）气血两虚型症见面色咣白，少气懒言，倦怠乏力，疮口凹陷，脓水清稀，瘘管周围皮色暗褐，舌淡苔薄白，脉虚弱无力。治宜补养气血、滋补肝肾，佐以托毒外出。可选用托里消毒饮、人参养荣汤、十全大补汤等加减。

此外，对骨结核的各类型，均可配合小金丹、骨痨散或消核丸内服。

初起可选用回阳玉龙膏、阳和解凝膏外敷，或配和隔姜灸、雷火神针灸等法，以促进其消散。破溃后，瘘管长期不愈合，可用九一丹或五五丹管线插入，或用骨痨散为细末做成药线插进瘘管以提毒去腐。若脓肿干净，疮面红活时，可用生肌散收口；若疮面苍白，肉芽不新鲜时，可用附子饼灸熨以宣散寒凝，其后用生肌散或生肌橡皮膏收口。

3．抗结核药的应用

在抗结核药物中，以异烟肼、链霉素和对氨柳酸的疗效较好，毒性反应较低，为治疗结核病的首选药物，也称一类药。卡那霉素、利福平、乙胺丁醇等，或抑菌作用较弱，或者毒性作用较强，可作为次选药物，也称二类药。为防止耐药菌株的产生，以2～3种抗结核药同时使用为好，但应注意避免药物的毒性作用和反应，并于一定时间后更换药物的配合。因骨与关节结核的治疗过程较长，用药时间不宜过短。膝、肘、腕、踝、手足等中小关节结核可用药1年左右。肩、髋、骶髂、脊柱等大关节则应用药2年左右。

（二）手术治疗

在抗结核药物的控制下，如有手术指征，应及时而彻底地清除病灶，不但可以使大多数患者在较短时间内获愈；且可以预防畸形，尽可能保留关节功能，减少残废，降低复发率。

1．病灶清除术在抗结核药物和其他支持疗法的配合下，彻底地清除病灶内的死骨、脓液、肉芽和干酪样物质，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨空洞壁，切除纤维化的瘘管等，可以保留全部或部分的关节功能，矫正关节畸形；需要关节融合的可同时进行关节内融合术或椎体前路植骨术；有脊髓压迫的可同时进行减压术。本疗法经过国内外近30年来大量的临床实践证明，在提高治愈率、缩短疗程、降低死亡率和病残率方面，确实起了重要的作用。

2．矫正畸形和功能重建术局部病灶已治愈，关节仍能活动或已强直但处于非功能位时，可选择应用关节融合术、截骨术或关节成形术等以矫正畸形，改进和重建关节功能。

第二节脊柱结核

脊柱结核在全身骨关节结核中占首位，约为40％～50％，其中绝大多数约99％为椎体结核，椎弓结核只占1％左右。椎体结核发病多与其解剖生理特点有关；①整个脊柱有23个可动椎体，数目多；②椎体负重大，劳损机会多；③椎体上肌肉附着少；④椎体内以松质骨成分为主；⑤椎体营养动脉多为终末动脉。脊柱中又以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶尾椎最少。绝大多数椎体结核，其椎体病变向后蔓延，可侵犯邻近椎弓根和横突。颈椎或胸椎的椎管内为脊髓，因此颈椎或胸椎结核可压迫脊髓引起截瘫。腰椎椎管内为脊髓圆锥和马尾神经，缓冲余地较多，故合并截瘫者少见，但可因腰神经根受压而引起相应症状，

一、颈椎结核

（一）临床诊断

1．症状与体征

颈部疼痛，僵直，姿势异常，肌肉痉挛，活动受限是其早期症状。随着病情发展，上述症状可日益加重，甚至出现神经根刺激征和脊髓压迫征。颈，以上病变，寒性脓肿多位于咽后壁，脓肿巨大的可将咽后壁推向前方，与舌根靠拢，故患者睡眠时鼾声甚大，甚至引起呼吸和吞咽困难。颈，以下病变，脓肿多位于食管后方，脓肿可下垂到一侧或两侧锁骨上窝，也可向咽腔或食管穿破，使脓汁、死骨碎片及干酪样物质由口腔吐出，或被咽下。椎体破坏严重的可见后凸畸形。患者常用双手托住下颌部。颈部棘突压痛或叩击痛对定位诊断有参考价值。

可显示颈椎生理曲线改变，椎体破坏、空洞或死骨，椎间隙狭窄，椎体前软组织阴影增宽。

颈椎结核的治疗原则见本章第一节。因颈椎血供丰富，病变容易吸收，故保守治疗效果较好。患者在卧硬板床的同时，需配合牵引。牵引目的在于防止脱位、整复脱位和矫正后凸畸形。牵引分布带牵引和颅骨牵引两种。布带牵引用于小儿及病程较短，肌力较弱的病人，牵引重量为1～3kg。颅骨牵引比较安全、舒适，而且能给予较大的牵引重量5～7kg。畸形纠正后则改用2kg维持量。病变稳定后可带颈托下地活动。

如保守治疗无效或有脊髓压迫症状者，则需采取手术治疗。术前12周用颅骨或枕颌带牵引纠正后凸畸形，使病椎前缘张开，以便清除椎体病灶和从前方进行减压。病灶清除干净后可放入“T”型髂骨块，进行前路植骨。如此可使畸形矫正、病灶清除、脊髓减压、脊柱融合四个目标一次完成。

二、胸椎结核

（一）临床诊断

1．症状与体征

胸椎结核除具有典型的结核全身症状外，腰背痛和局限性后凸畸形（驼背）是最早的症状和体征。胸椎因具有生理后凸，其前纵韧带和椎体前方的骨膜较松弛，易被脓肿掀起并推向前方，且胸腔内压力变动频繁，常有负压吸引的作用，加上胸主动脉的搏动，有助于推动椎旁脓肿的扩展，所以胸椎结核易形成广泛的椎旁脓肿。脓肿可穿破胸膜流入胸腔或肺内，出现体温升高等中毒症状；亦可与支气管相通而形成支气管瘘，患者可咯出大量脓汁、干酪样物质或死骨碎片；脓汁还可经横突和肋骨颈间隙向背部流注，而在背部形成脓肿，并出现肋间神经痛。下胸椎病变的脓肿亦可下降到腰大肌，或经腰大肌流注到大腿外侧，并在该部形成流注性脓肿。部分病例合并不全或完全截瘫。

可见胸椎后凸增加，椎体骨质破坏和死骨往往较明显，椎间隙狭窄或消失。椎旁脓肿阴影的两侧因有含气肺组织的对照而显影清楚。

一般可先行保守治疗，若保守治疗无效，脓肿增大或出现截瘫者，应及时采用病灶清除术或椎管减压术。手术途径以肋骨横突切除术为代表的前或后外侧入路较为常用，适用于全部胸椎椎体结核。胸411病变，若椎旁脓肿穿破胸膜进入胸腔或肺内，可采用经胸腔病灶清除术，但因此入路对心肺功能影响较大，且有污染胸腔可能，故应严格选择适应证。对有胸膜粘连的患者，亦可应用经胸廓胸膜外入路而清除病灶。下胸椎（胸11、12）结核合并腰大肌脓肿者，可采用胸腰联合入路（肾切口）。病灶清除干净后局部放入抗结核药。需做植骨的，可将取下的肋骨修剪后做前路植骨。术后需继续卧木板床并用抗结核药，待植骨融合后方可下床活动。

三、腰椎结核

（一）临床诊断

1．症状与体征

除全身症状外，主要表现为下腰痛或轻或重，腰活动受限，棘突压痛和叩击痛，拾物试验阳性，病变刺激神经根可引起神经根刺激征或传导功能障碍。腰椎不易形成广泛的椎旁脓肿，脓汁穿破骨膜后，即汇集在腰大肌鞘内，可因重力关系沿腰大肌下降到下腹壁、股三角或小粗隆附近形成脓肿，触诊可摸到相应位置的包块；腰大肌深层的脓汁可穿破腰筋膜流注到腰三角附近；两脓肿相互连通，外观呈哑铃形。由于腰大肌受累，患侧髋关节屈曲挛缩，Thomas征阳性。

腰椎生理弧度改变，椎体边缘或中心有不同程度的密度不匀，边缘不齐，有空洞和死骨。椎体压缩变形，椎间隙狭窄或消失，腰大肌阴影增宽。

一般先行保守治疗，保守治疗无效者应行病灶清除术。腰1、2结核可采用胸腰联合切口（肾切口），若腰椎有后凸畸形或腰三角以上有寒性脓肿者，亦可采用后方“L”形切口；腰，以下则用两侧倒“八”字切口。以上切口均为腹膜外途径。因经腹腔清除椎体病灶，有引起腹腔感染和肠管粘连的可能，所以不应作为常规手术入路。’病灶清除彻底后，可取髂骨行椎体间植骨。

四、脊柱结核合并截瘫

在结核病变活动期，脓液、肉芽、干酪样物质、死骨及坏死椎间盘等结核性物质直接压迫脊髓造成的截瘫，称为骨病变活动型截瘫。当骨病变已治愈，脊柱有严重后凸畸形，或椎管内有大量纤维组织增生，硬膜增厚，脊髓长期受椎体后缘的磨损，或受增生的纤维组织和硬膜的压迫，都可使脊髓逐渐发生纤维变性，最后失去代偿能力而发生截瘫，称为骨病变治愈型截瘫。

（一）临床诊断

脊髓的主要功能是传导大脑对运动、知觉和括约肌三种功能的控制。各种功能丧失的程度都可用截瘫指数来表示。“0”代表功能完全正常或接近正常，“1”代表功能部分丧失，“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。三种功能完全丧失的指数为“6”，三种功能完全正

常的指数为“0”。截瘫指数比较全面地反映了脊髓三种功能丧失的程度，便于观察截瘫的发展情况和帮助选择治疗方法。

1．骨病变活动型截瘫

截瘫指数在“3”以下的，可采取短期的保守治疗，在此期间如截瘫指数下降，可继续保守治疗，或仅做病灶清除术；如指数上升，则应及时手术。截瘫指数在“3”以上的，应尽早施行病灶清除及减压术。减压方法有后路减压、前路减压和前外侧减压三种。除椎板结核所致的截瘫外，单纯使用后路减压的效果常不够理想。目前常用前侧或前外侧减压，因能和病灶清除术同时进行，故疗效比较可靠。前外侧减压及病灶清除术，因对脊柱的稳定性破坏较大，宜同时行前路植骨。

2．骨病变治愈型截瘫

因手术中不可避免地要对已处于代偿衰竭的脊髓有一定干扰，引起脊髓水肿或循环障碍，术后往往效果不佳，故应尽量采用非手术疗法。截瘫初发时多为不全瘫，经卧床休息、抗结核药物及其它支持疗法后，症状多能有所减轻。以后可采取后路植骨融合、支架保护、减轻工作强度等措施，以免截瘫再度加重。

第三节关节结核

关节结核根据病变各期对关节结构、骨质、关节软骨和滑膜三种组织的影响不同，可发生单纯滑膜结核或单纯骨结核和后期的全关节结核。治疗的关键是早期诊断和早期治疗，尽量保存关节功能。关节结核的治疗原则见本章第一节，但又应根据其不同的病理发展阶段，给予不同的治疗。①单纯骨结核，无明显死骨的可采取保守治疗，有脓肿的可定期吸脓并局部注入抗结核药。保守治疗无效，或有明显死骨，或有经久不愈的窦道时，应行病灶清除术。②单纯滑膜结核，早期可采用以全身或局部用异烟肼等为主的保守治疗。若保守治疗无效或滑膜已明显增厚者，可行滑膜切除术。③早期全关节结核，为使病变立即停止发展，抢救关节功能，如无手术禁忌症，应尽快施行滑膜切除术和病灶清除术。④晚期全关节结核，因已不存在挽救关节功能问题，可先采取保守治疗。若无效者可施行病灶清除术，或同时选用关节融合术、关节切除术、截骨术、或关节成形术。对骨与关节结核采用手术治疗时，均必须在抗结核药物及抗生素等的控制下进行。术后应尽早锻炼关节功能。

一、肩关节结核

肩关节结核较少见。好发于20～30岁成人。因肩关节周围肌肉丰富，局部血运良好，病变容易吸收治愈，故有“干性结核”之称。其特点是渗出与肿胀均不明显，而以萎缩为主。

（一）临床诊断

1．症状与体征

局限性疼痛为最早症状，以后出现运动障碍，以旋转和外展最为明显，穿衣、梳头均感困难。局部肿胀一般不显著，有时出现寒性脓肿或窦道。晚期三角肌萎缩，脓液吸收，可出现“方肩”畸形。因患肢长期下垂可使肱骨头向下脱位。

单纯滑膜结核仅见骨质疏松和关节囊肿胀。单纯骨结核则见肱骨头和肩胛盂中心性破坏，并有死骨形成。早期全关节结核关节间隙增宽，以后变狭窄，最后消失。有时可见肱骨头向下半脱位。

可依据关节结核的治疗原则进行。晚期全关节结核可采用关节融合术、肱骨头切除术、外展截骨术等不同方法。需做关节融合的可将肩关节融合在30～40外展、30前屈和外旋25位置，术后肩人字石膏固定至骨性融合。

二、肘关节结核

肘关节因解剖生理关系，滑膜较少，周围软组织亦不丰富，尤其肘后方软组织薄弱，在骨性组成部分中以尺骨鹰嘴松质骨最多，故肘关节结核中单纯滑膜结核，单纯骨结核较少，而以全关节结核多见，多数由尺骨鹰嘴结核发展而来。

（一）临床诊断

1．症状与体征

起病缓慢，早期症状轻微。局部疼痛，肿胀，功能障碍。关节肿胀加上肌肉萎缩而呈梭形外观。脓肿和窦道多出现在鹰嘴周围。关节破坏严重者桡尺骨可向后方或侧方脱位。后期肘关节逐渐发生纤维性或骨性强直。

符合骨关节结核的常见表现。长期混合感染者，骨质明显硬化。

对滑膜结核、骨结核无明显死骨者，可用非手术疗法，原则同前。保守治疗无效的滑膜结核，有明显死骨、有破入关节之危险的骨结核，早期全关节结核，可分别施行滑膜切除和病灶清除术。术后屈肘90‘位石膏托固定3周，早期活动。因肘关节位置表浅，暴露简单，病灶清除比较容易彻底，术后效果较其它关节结核满意。全关节结核破坏严重的，可做关节切除术或融合术。

三、腕关节结核

腕关节结核好发于桡骨远端、头状骨和钩骨，多数为全关节结核。腕关节结构复杂，组成骨块多且小，尤其是腕骨关节面多，-血运差，被炎症破坏后易发生缺血性坏死。腕关节周围缺乏肌肉保护，脓肿容易破溃形成窦道。

（一）临床诊断

1．症状与体征

腕关节背侧肿胀为早期症状，有时可出现梭形外观，继而发生疼痛和功能障碍。寒性脓肿和窦道亦常见于腕背侧，合并混合感染时可出现多个窦道。关节破坏严重者可出现前臂旋前腕下垂和手向尺侧偏斜畸形。

早期可见软组织肿胀和骨质疏松或破坏、死骨。病变发展至全关节结核时，腕骨排列紊乱，并出现均匀一致的骨破坏。

可按照关节结核的治疗原则处理。可采用病灶清除术，在腕背侧横切口或弧形切口，术后短石膏托固定腕关节于30~背伸位。全关节结核可做腕骨切除术，有前臂旋转障碍的可通过另一尺侧切口同时切除尺骨头。

四、髋关节结核

髋关节结核较常见，多见于10岁以下儿童。临床上多数为全关节结核，大多原发于骨结核，少数原发于滑膜结核。起初病灶多位于髋臼或股骨头，由于髋臼或股骨头破坏形成病理性脱位。儿童髋关节结核对患肢生长发育有一定影响，如病灶距骺板较远，可刺激骨骺，使股骨头增大，颈变长，髋外翻，患肢较健侧长。若病灶在骺板附近，可破坏骨骺，影响骨发育，使股骨头变小，颈变短，髋内翻，患肢短缩。又因内收肌、屈髋肌挛缩，患肢出现屈曲、内收、内旋畸形。

（一）临床诊断

1．症状与体征

开始时局部疼痛较轻，以后则渐加重，并伴有跛行。儿童对疼痛的定位能力较差，常诉膝痛。成人有时疼痛剧烈，检查可见股三角和臀部饱满，有压痛。患髋活动受限，不能完全伸直，Thomas征阳性。随着病变进一步发展，髋关节周围可出现脓肿、窦道。

早期可见骨破坏、死骨、空洞、骨质疏松，关节间隙增宽或狭窄，关节囊肿胀，闭孔变小。晚期可见关节破坏或脱位，可能有骨质增生等修复现象。断层X线片对了解早期病变很有帮助。

保守治疗应在用抗结核药物的同时采用。患肢行皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，可解除肌肉痉挛和疼痛，亦能纠正某些畸形。手术治疗可根据患者的年龄、关节病变程度而采取不同方法。单纯滑膜结核保守治疗无效者，可行滑膜切除术。因髋关节前方滑膜较多；多采用髋前方入路，术中脱出股骨头，以便尽可能彻底地切除滑膜。术后固定34周，早期活动关节，并继续抗结核治疗。对全关节结核及骨结核保守治疗无效者，宜尽早施行病灶清除术。一般亦多经前方切口进入关节，清除关节内滑膜、脓汁、死骨及干酪样物，尽量保留头颈。术后用皮牵引或石膏裤固定4～6周。如关节破坏严重，年龄在15岁以上患者，可在病灶清除干净的基础上，将髋关节融合在屈曲20一30，外展0～5，患足外旋15～20位置。畸形严重者，可根据病人要求，采用外展截骨术、Batchelor手术、Whitman手术、金属杯成形术等进

五、膝关节结核

膝关节为骨关节结核好发部位。临床上以全关节结核最多。膝关节是全身关节中滑膜组织最丰富的关节，因此滑膜结核发病率较高。骨结核多见于股骨下端，其次为胫骨内、外髁，很少发生在髌骨。多发生于儿童和青壮年，常为单发，累及双侧者少见。

（一）临床诊断

1．症状与体征

膝关节结核早期，局部疼痛多不明显。单纯滑膜结核呈弥漫性肿胀，外观梭形，浮髌试验阳性，穿刺可得黄色混浊液体。单纯骨结核仅在局部有肿胀和压痛，有时可见寒性脓肿。晚期全关节结核症状明显，跛行严重，甚至发生屈曲挛缩畸形、脱位或关节强直。

滑膜结核阶段可见软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙增宽或狭窄。骨结核中心型病变早期见磨砂玻璃样改变，以后出现死骨、空洞。边缘型病变可见溶骨性改变，死骨较少。全关节结核，可在非负重区出现接触性破坏。软骨下骨板逐渐破坏，关节间隙狭窄或消失。如长期有混合感染，可有骨质硬化。

单纯滑膜结核一般采用非手术治疗。如非手术疗法无效或滑膜已明显增厚者，应行滑膜切除术。采用绕过髌骨内侧的纵切口，不切断交叉韧带、侧方韧带和主要肌腱的次全滑膜切除术，术后早期功能锻炼，膝关节功能恢复较好。病灶有破入关节危险，或有明显死骨与脓肿的骨结核及早期全关节结核，应施行病灶清除术，术后固定3～5周，再开始关节功能锻炼。晚期全关节结核尚有活动病变的，应采取关节切除、加压融合术，术后6周拆去加压固定器，再用大腿石膏固定至术后3个月，在此期间可带石膏持重行走。15岁以下的儿童膝关节结核，不宜行关节融合术。

六、踝关节结核

踝关节结核多见于青壮年。滑膜结核比骨结核常见，并容易发展为全关节结核。踝关节是下肢三大关节中最下面的一个关节，担负的体重比其他关节大得多，因此要求十分坚强和稳定。踝关节活动范围较小，周围又没有肌肉覆盖，一旦发生结核，可早期发现肿胀，且脓肿容易破溃形成窦道。踝关节被结核病变破坏后，产生病理性脱位者极少见。踝关节后方关节腔常与后跟距关节、屈坶长肌、屈趾长肌腱鞘相通，因而踝关节结核易波及距跟关节和上述腱鞘。

（一）临床诊断

1．症状与体征

发病缓慢。常有扭伤史。局部疼痛、肿胀及跛行为本病主要症状。踝关节背伸与跖屈功能受限。脓肿和窦道常位于前方和外侧。晚期可见足下垂和内翻畸形。

可见关节囊肿胀、骨质稀疏或软骨下骨板破坏。中心型骨结核多有明显死骨或空洞。混合感染存在时，则骨质明显硬化。

可按关节结核的治疗原则处理。滑膜切除术多采用外侧切口，具有暴露好、组织损伤少、可以满足多种手术需要的优点。病灶清除术可根据病灶部位采用不同切口。晚期全关节结核、12岁以上病人，可经前方入路，病灶清除后再用融合术，将踝关节融合于90。如病灶在距骨，则做距骨切除术。

七、骶髂关节结核

骶髂关节结核较少见。临床所见多为全关节结核，常由髂骨或骶骨的病灶发展而成。常侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧者。关节病变向后发展，穿破后方关节囊或髂骨时，脓汁可汇集在臀肌深层；病变向前发展，突破前方关节囊或骶骨时，脓汁可汇集于髂腰肌或沿该肌流注到腹股沟或大腿根部；病变突破下方关节囊时，脓汁沿骶结节韧带或梨状肌流注到臀部或大粗隆附近；脓汁向外面则穿破形成窦道，少数穿入直肠或腹腔内形成内瘘。

（一）临床诊断

1．症状与体征

多见于青壮年，女性稍多。发病缓慢，病程较长。患侧臀部或腰骶部疼痛，肿胀，少数有跛行，站立或行走时疼痛加重，卧床减轻。疼痛可沿坐骨神经放射。骶髂关节后方有压痛或叩击痛。肿胀和窦道常发生在臀部。检查腰椎可发现前屈，健侧侧弯受限较多。“4”字试验、骨盆分离试验及直腿抬高试验均为阳性。

单纯滑膜结核在X线片上不易诊断，开始转变为全关节结核时则出现关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见死骨。有时可见骶骨或髂骨原发病灶。断层X线片对诊断很有意义。

本病应尽可能采取非手术治疗。对脓肿或死骨比较明显、非手术治疗无效者，或有经久不愈的窦道者，可行病灶清除术。对无明显混合感染者可同时作关节内植骨融合术。少数病例病变已停止，但局部疼痛较重，可施行关节外融合术。上述手术均采用后方入路，仅关节前方（髂窝内）有较大脓肿者方使用前方入路。术后卧床休息，继续抗结核治疗1年左右。

第四节骨结核

松质骨结核常见于股骨大粗隆和跟骨，发生在髂骨、耻骨、坐骨和肋骨者少见。密质骨结核（骨干结核）常见于手、足的短管状骨骨干，而发生在长管状骨骨干者较少见。常为多发，且常系髓腔结核侵蚀所致。骨结核的治疗原则参见本章第一节，无明显死骨者，可采取保守治疗。保守治疗无效或有明显死骨者，可行病灶清除植骨术。

一、股骨大粗隆结核

多见于成年人。分为骨型和滑囊型两种，前者常见。无论骨型或滑膜型结核，所生脓汁常因重力关系在阔筋膜与股外侧肌之间向下流注，有时可达膝关节，甚至可穿破膝关节囊而引起膝关节结核。中心型骨结核有时亦可破入髋关节，引起髋关节结核。

（一）临床诊断

1．症状与体征

起病缓慢，早期全身和局部症状都不明显。局部有压痛，髋关节活动轻度受限，以外旋、内旋、内收受限较明显。脓肿和窦道常出现在臀部和大粗隆下方。

骨型结核可见典型松质骨结核改变，有磨砂玻璃样表现、死骨、空洞，溶骨性破坏及骨质增生等。滑囊结核仅见软组织肿胀和局部骨质脱钙。

股骨大粗隆位置表浅，显露容易，故治疗以采用病灶清除术为宜。对多发结核、身体条件差、年龄太大的病人，也可采用非手术疗法。病灶清除必须彻底刮净坏死组织及病骨。滑囊结核应尽量切除整个滑囊以免复发。病灶清除后骨缺损较大者，若无混合感染，可采取自身髂骨碎块充填骨腔；混合感染严重的，可就近用阔筋膜张肌带蒂肌瓣填补。骨质坚固者，术后不用任何外固定，3周即可下地行走。骨质破坏多的术后可用皮牵引保护，起床和负重时间也应适当推迟。

二、跗骨结核

跗骨结核以跟骨结核最常见，其次为舟骨、距骨和骰骨。跗骨周围肌肉少，脓肿易破溃形成窦道。病变分中心型和边缘型两种，后者易侵入邻近关节。

（一）临床诊断

1．症状与体征

跗骨结核多合并肺或其它结核，因此患者常有消瘦、贫血、低热等全身症状。局部症状主要是疼痛和跛行。病变附近可有肿胀、压痛、邻近关节破坏后，则患足内外翻活动受限。常形成脓肿或窦道。

X线所见符合一般松质骨发展规律。中心型病变常见磨砂玻璃样改变、死骨。形成全关节结核则关节面模糊不清。晚期跗骨结核，骨质广泛破坏。健康足骨则骨质疏松，常仅可看到各骨周边呈淡线条轮廓，有如炭画。

无明显死骨者采用非手术疗法。保守治疗无效或有明显死骨者应及时进行手术治疗，清除病灶，以缩短疗程，提高疗效。骨质破坏不严重者术后可不用任何外固定。因骨质破坏严重而切除骨质较多者，可用石膏托或石膏靴将患足固定1～2个月。术后继续抗结核治疗3～6个月。

三、骨干结核

骨干结核好发于10岁以下儿童，病变常为多发。根据管状骨长短，分为长骨骨干结核、短骨骨干结核，以后者较常见。长骨骨干结核病变距离骺板和关节都很远，因此一般不致影响骨的正常生长发育和关节功能。短管状骨周围肌肉较少或完全缺如，脓肿易破溃形成窦道，短管状骨只一端有骨骺和骨骺板，儿童时期骨骺板破坏后可影响该骨的生长。

（一）临床诊断

1．症状与体征