骨与关节结核

骨与关节结核TuberculosisofboneandjointTuberculosisofbonesandjointsA18.0骨与关节结核是由结核杆菌所引起的常见病，常继发于肺脏和胸膜、消化道、腹膜、淋巴结结核的结核病。脊柱结核最多。好发于儿童和青壮年。（一）发病缓慢。（二）病灶多为单发，常可发现其他器官的结核，如肺、胸、肠、腹膜、泌尿系和淋巴结等。（三）全身症状：早期全身症状不明显，当病变继续发展，或结核病变活动时临床可出现食欲减退、四肢倦怠、午后低热、面颊潮红、盗汗，病儿夜啼等症状。（四）局部肿胀：受累关节周围肿胀，但无发红现象，故有"白肿"之称，这是表浅关节结核的特征之一。（五）寒性脓肿。（六）窦道：窦道较复杂，需要作碘油造影可明确病灶部位。（七）压痛和叩击痛。（八）肌肉痉挛。（九）功能障碍和畸形。（十）关节病变附近淋巴结肿大。（一）X线检查：对本病有诊断意义。（二）病变活动期红细胞沉降率明显加快，因此定期检查血沉可以判断病变的活动程度。白细胞计数正常或可稍高，合并混合感染时明显增高。（三）结核杆茵培养：行结核菌培养或动物接种确诊。（四）对确诊困难的滑膜结核可以手术取滑膜病变组织或附近肿大的淋巴结做活检；必要时作豚鼠接种试验，阳性率高。（一）类风湿性关节炎。（二）骨肿瘤。（三）化脓性骨髓炎。（四）急性化脓性关节炎。如果诊断、治疗不及时，常可影响发育，甚至造成残废。治疗原则：治疗必须有整体观念，强调全身与局部并重的综合治疗。贯彻早期诊断、早期治疗的原则。（一）全身治疗：注意休息、加强营养与活动。活动根据病灶部位、病变进展情况和临床表现而定。（二）抗结核药物的应用。（三）局部治疗：1.患部固定。2.关节穿刺抽液、注射抗结核药。3.寒性脓肿穿刺抽脓。（四）手术治疗：在抗结核药物和其他支持疗法的配合下，如有手术指征，要及时地施行病灶清除术。属阴证。流痰的致病因素为先天不足，骨骼柔嫩，或有所损伤，致气血不和、风寒痰浊凝聚，留于骨骼，即先关不足，肾亏胳空为病之本，痰浊凝聚、风寒侵袭，或有所损伤是病之标。在整个病程中，其始为寒、其见为热，即有先天不足，肾亏骼空之虚，又有气血不和、痰浊凝聚之实；化脓之时，不仅寒化为热、阴转为阳，而且肾阴不足更加明显；阴亏火旺可成；病久脓水淋漓不断，气血大伤、气血两虚可见。由于本病可在病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故称之流痰；病变后期出现虚劳现象，称之为骨痨。再由于发病部位及形态不同，有许多不同名称，如生在背脊的叫龟背痰，生在腰椎两旁的叫肾俞虚痰，生在髋关节部的叫环跳痰，生在膝部的叫鹤膝痰，生在足踝部的叫穿拐痰，生在手指骨关节的叫蜣螂蛀等。根据疾病的临床表现，有初期、成脓、溃后三个不同阶段；本病的发生由于肝肾不足，寒痰凝聚所成；本病属阴证虚证，有气血两虚和阴虚火旺，宜分别调治之。（一）虚寒痰浊凝聚：证候：病变处于初期发病缓慢，全身症状不明显。病变局部隐隐酸痛，不红不热、皮色如常，有叩击痛，活动时痛剧，逐渐加重，继之关节活动障碍。舌淡，苔薄，脉沉滑。辨析：本病属阴证虚证，病位深在故发病缓慢，全身症状不明显；寒痰阻于筋骨，局部隐隐酸痛，不红不热。舌淡，苔薄，脉沉滑为虚寒痰浊之象。（二）正虚邪实：证候：病变处于寒性脓肿已成尚未溃破之时。病变部位漫肿色暗红，触之有应之指，时有疼痛。全身不适、倦怠无力、食欲减退，形体消瘦、低热、朝轻暮重。舌红、少苔，脉沉细。病变部位不同、形征各异。颈椎部病变：患者手托下颌、呈颈缩俯形之态，脓肿多在颈部。胸椎部病变：脊骨外突，行走时常以手持腰胁，脓肿多在肾俞穴附近。腰椎部病变：腰部挺直如板状，小儿可见俯卧时将两腿向后抬高，腰部不呈正常前凸曲线，相反呈僵直状态与大胆一并抬起，脓肿多在少腹，胯间或大腿内侧。髋关节部病变：患肢关节不能伸直或弯曲，臀部肌肉不对称，患肢先长后短，稍有跛行，患处不痛，痛在膝部。脓肿在病变附近，或在大腿外侧较远处。肘、膝、腕、踝部病变：受累关节肿大，上肢肌肉萎缩，关节呈梭形屈伸不利，脓肿在原发病灶附近。辨析：寒邪化热、邪阻经络，局部肿胀、色暗红；按之有波动感（应指感），是成脓之象，为热盛肉腐；全身倦怠无力、食欲减退、形体消瘦乃阴血不足；正气不足可见舌红少苔、脉细沉。（三）阴虚火旺：证候：病变处在脓肿溃破之后。破溃之后、脓水稀薄、夹有败絮状物质、疮口凹陷、疮周色暗，成瘘管，久不收口。全身低热、盗汗、颧红，心烦失眠，口千咽燥，形体消瘦，舌红，少苔，脉细数。辨析：本病为阴证疮疡，故脓肿破溃之后脓液稀薄，且久不收口；心烦失眠，口干咽燥，形体消瘦为阴血不足之症；低热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数属阴虚火旺之症。（四）气血两虚：证侯：病变处在脓肿破溃之后。脓肿溃后，脓液稀薄如痰、面色无华、头晕目眩、自汗、唇淡舌白、脉虚。辨析：本病为寒证虚证，乃寒痰为患，故脓肿溃后，脓液稀薄如痰；气血两虚临症可见面色无华，头晕目眩，自汗，唇淡舌白，脉虚。流痰为阴证、虚证，属寒，与肾虚骼空有密切的关系。根据正气的强弱与病邪的消长，结合疾病的发展阶段、分别治之。（一）辨证选方：1.虚寒痰浊凝聚治则：补益肝肾，温经散寒化痰。方药：阳和汤（《外科证治金生集》）加减。麻黄3g，熟地30g，桂枝12g，鹿角胶3g，炮姜6g，白芥子6g，百部10g，丹参25g。2.正虚邪实治则：温补托毒。方药：神功内托散（《外科正宗》）加减。黄芪20g，党参20g，白术12g，当归15g，丹参15g，穿山甲10g，角刺15g，附子6g，黄芩9g，百部10g，陈皮9g，甘草6g。3.阴虚火旺治法：滋阴清热。方药：大补阴丸（《丹溪心法》）加减。熟地20g，龟板15g，黄柏15g，知母12g、玄参15g。地骨皮12g，丹参15g，百部10g。盗汗不止加黄芪20g，浮小麦15g，煅龙牡各30g。4.气血两虚治法：补益充血。方药：人参养荣汤（《医宗金鉴》）或十全大补汤（《医学发明》）加减。黄芪20g，党参20g，当归15g，白芍15g，熟地15g，茯苓12g，五味子15g，酸枣仁15g，远志12g，炙甘草9g。腰脊酸软、足痿瘫者加杜仲15g，川断5g，鹿角胶3g。（二）专方验方：1.小金丹：白胶香4.5g，草乌45g，五灵脂，地龙45g，制木鳖45g，制没药24g，制乳香24g，当归24g，麝香3g、陈墨4g，诸药共研为细末，以糯米30g煮稠糊，后将诸药末混入搅拌，捣匀作丸如黄豆大，晒干（勿用火烘焙），收瓷瓶严封备用。每日取药一粒，研碎，浸化在一小杯酒中，1-2小时后陈酒送下，欲醉为好。其后盖被睡卧，以求汗出。病重而久者，可早晚各一粒。其病在上部者睡前服用之，在下部者宜空腹服用之。其药丸可捣碎同时外用。适应症：结核性骨髓炎。（王鸿绪《外科证治全生集》）2.黄蜡巴豆丸：巴豆（子仁饱满、去硬壳），黄蜡（亦蜂蜡，纯净而不含杂质）。取其铜勺。放火上，勺内加黄蜡适量，使其熔化，后离火稍凉，使其不凝固，入巴豆仁后不爆裂为度。将其巴豆仁入黄蜡后用竹筷搅拌，使每粒巴豆着蜡均匀，然后将巴豆拨出，摊于瓷盘上，粒粒分开，不便其相互粘连，冷凝后，收入瓶内、备用。每日2次，早晚空腹服下，每次5-7粒。温开水送下。须囫囹吞下，切勿咬破、免招泻肚。适应症：骨结核。（以上两方均选自《千家妙方》下册）。（三）中成药：1.虎挣散（片）：成人服0.3-0.6g；7-12岁服0.15g-0.3g；4-6岁服0.09g-0.15g；1-3岁服0.06g-0.0gg。适应症：流痰不论已溃，未溃均可服用。2.小金片：成人每次4片；每日2次；儿童减半，婴儿1/3成人量。适应症：流痰、瘰疬、瘿、岩等。3.芩部丹片：成人每次4片，每日3次。适应症：流痰体质不虚者。4.六味地黄浓缩丸，每次8粒，每日3次。适应症：流痰肾阴不足。（四）其他疗法：1.外治法初期：阳和解凝膏加黑退消外敷，或回阳玉龙膏加桂麝散外敷；成脓：穿刺抽脓，或切开引流；溃后或窦道形成：可用五五丹或七三丹药线引流，脓尽用生肌散收口；窦道可用白降丹或三品一条枪腐蚀，必要时可采用手术切除窦道。2.休息和制动全身休息，减少消耗，有利于机体恢复，局部制动，减轻疼痛。胸腰椎可用小夹板围腰，患肢可用皮肤牵引或骨牵引，或夹板、石膏托，支架制动。治疗思路与方案：通过休息、营养和制动，中医辨证论治，抗结核药的运用，手术治疗达到对慢性消耗性骨关节结核病的整体与局部并重，内外结合，杀灭结核杆菌，修复坏死组织的目的，并且减轻抗结核药的毒副作用。1.休息、营养和制动：休息、营养是改善全身状况、恢复体力、增强抗病能力的重要措施；局部制动减轻病变负重，减少疼痛，防止病变扩散，利于组织修复。2.中医辨证论治治疗骨关节结核有丰富的经验和很好的疗效。3.抗结核药的运用，可杀灭结核杆菌或抑菌，可首选毒性低、疗效好的一线药物。4.手术治疗：在抗痨药物和其他支持疗法的配合下，可行病灶清除术。局部病灶已痊愈，有关节畸形或强直在非功能位时，可在抗痨药物的辅助下，根据具体情况作截骨术矫正畸形或关节重建成形术。