膝关节周围多节段骨折微创手术治疗

　　1.3术后处理本组术后均未行外固定，术后第1天用持续被动运动（CPM）机逐步屈伸膝关节，主动收缩股四头肌。

　　2结果　　6例均得到随访，切口一期愈合。X线片复查骨折对位、对线良好。随访时间6～18个月，平均12个月。膝关节功能按Merchan等评分标准［3］，优：膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍，本组5例；良：膝关节可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍，本组1例；可：膝关节可伸直至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍，本组0例；差：膝关节可伸直至40°，屈小于90°，经常疼痛，严重行走障碍，本组0例。优良率为100％。

　　3.1膝关节周围多段骨折特点股骨远端、胫骨近端骨折，尤其是多节段骨折，仍是创伤骨科的一大难点。多需手术治疗，但其疗效仍不令人满意，这主要是由于骨折的特点决定的。a）多因直接暴力等高能损伤所致，局部皮肤常有损伤，并且常合并其他部位损伤，因而往往延误了手术时机；b）多为粉碎骨折，并且常伴有松质骨的嵌压致骨缺损，造成复位困难；c）骨折常常波及关节面，而且是三维关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，使内固定困难。因此，常出现骨折畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等并发症，而且术中多需要骨移植。因而，解决骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题，将有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效；d）内固定选择困难：对于股骨、胫骨多节段骨折常采用带锁髓内钉内固定或外固定支架固定术，但对于严重的膝关节周围多节段骨折，治疗仍十分困难。胫骨多段骨折目前多采用交锁钉内固定，但骨折端离膝关节面较近时，难以用交锁钉固定，不得不用钢板固定，大量的骨膜剥离，易造成骨不连等并发症。股骨多段骨折，如下端骨折线离膝关节面较近，则难以用股骨交锁钉；如骨折近端偏高时，无法应用逆行交锁钉，不得不用钢板固定，大量的骨膜剥离，易造成骨不连等并发症。

　　3.2LISS内固定的优点LISS是一种治疗长骨干骺端骨折内植入物及相关器械的新型微创内固定系统。其植入物由接骨板装置和锁定螺丝钉一起组成，具有内固定器作用。LISSDF形状与股骨下端外侧骨的解剖相适应。LISS在设计上有三个特征［1，4，5］：a）固定器的靠关节端有多枚角度锁定螺钉与固定器锁定；b）固定器置于肌肉下骨膜外；c）骨干部分固定通过经皮单皮质自钻、自攻的锁定螺丝钉固定。　　对于股骨远端关节外骨折（A1～A3）和简单的关节内骨折（C1～C2），动力髁钢板、股骨髁钢板、逆型股骨髁上交锁钉均可以取得良好的效果，LISS则不能显示其独特的优点。但对于股骨髁上短节段粉碎骨折，尤其伴有骨质疏松时，LISS则可显示其独特的优越性［1］。Cole等［2］认为，LISS手术指征为涉及中段的胫骨近端骨折即AO分型的关节外骨折（A2～A3）和关节内骨折（C1～C3）。尽管LISS并不仅仅应用于移位的胫骨干骨折，但对胫骨近端1/2粉碎骨折却十分有效。　　同时，LISS钢板规格能满足膝关节周围骨折的固定需求，胫骨可达到胫骨远端，股骨可达到股骨大转子。尤其适用于胫骨多段骨折，骨折端离膝关节面较近，难以用交锁钉固定；股骨多段骨折，下端骨折线离膝关节面较近，难以用股骨交锁钉；或骨折近端偏高时，无法用逆行交锁钉的病例。