踝部骨折脱位

踝部骨折脱位的类型可因外力作用方向、大小和肢体受伤时所处的位置不同而不同。尤其从高处坠下、下楼梯、下斜坡及走崎岖不平的道路，更容易引起踝关节损伤直接暴力如挤压亦可引起踝关节骨折脱位。

【分型】目前较为常用的是Lauge-Hansen所提出的、经过实验证实的临床分类法，并同时表明了其受伤机制。1．旋前外展型又称为P-A型。发生机制是当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致，此时，三角韧带首当其冲。分为以下3度：I度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带（或下胫腓其他韧带）损伤，或后踝撕脱骨折。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝短斜形骨折，此系外力持续作用所致。2．旋后内收型又称为S—A型。此型的损伤机制主要为足部在旋后位时突然遭受内收之暴力所致，踝关节外侧韧带常首先损伤，一般分为以下2度：I度：外踝骨折（少见），或外侧副韧带断裂（多见）。Ⅱ度：前者损伤+内踝骨折。3．旋前外旋型又称P-E—R型。系足部处于旋前位再加外旋暴力所致，该体位三角韧带首先被拉紧；一般分为4度：I度：内踝骨折或三角韧带撕裂。Ⅱ度：内踝骨折+下胫腓韧带及骨间韧带断裂。Ⅲ度：Ⅱ度+骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折（外踝上方8～12cm处）。Ⅳ度：Ⅲ度+后踝撕脱骨折。4．旋后外旋型简称s-E-R型。系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。此种损伤，由于距骨外旋、胫骨内旋，因而开始时三角韧带松弛，当距骨因外旋受力使排骨向外向后推挤时，胫腓下联合韧带及三角韧带紧张。亦分为4度：I度：下胫腓前韧带损伤，或胫骨外下方的腓骨切迹前结节撕裂。Ⅱ度：下胫腓前韧带损伤+外踝冠状位斜形骨折。Ⅲ度：Ⅱ度+后踝撕脱性骨折。Ⅳ度：Ⅲ度+内踝骨折或三角韧带撕裂。5．垂直压缩型由高处落下所引起的踝部压缩性骨折。一般分为：单纯垂直压缩天时复合外力压缩型两类。①单纯垂直压缩型②背伸型：引起胫骨前下缘骨折。跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下（2）垂直压缩型：多与旋转、内收、外展等暴力相结合而在引起压缩骨折的同时，内外踝等处也伴有不同类型之骨折征。【临床表现与诊断】伤后踝部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。骨折或韧带损伤部位有压痛，内、外踝骨手多可扪及骨折线，足内、外翻时疼痛加重。踝部x线片可显示关节间隙是否正常、骨折线的走向、有无距骨脱位等。【治疗思路与方法】踝部骨折与脱位的治疗基础是对其机制及特点的充分理解，选择闭合复位局部固定或手术切开复位内固定应根据每个病例的特点而定。不能把后者视为前者的补充手段不应一律在先行闭合复位固定失败后再行手术治疗。否则会加重损伤，以致手术无法进行或失败。一般应遵循以下原则：无移位或移位较轻的骨折行闭合复位外固定或穿针内固定，余均应手术切开解剖复位，坚强内固定。（一）闭合治疗1．无移位骨折用小腿石膏固定踝关节于中立位，l～2周肿胀减轻、石膏松动后可更换一次，石膏固定时间一般为6～8周。2．移位骨折采取与受伤机制相反的方向推挤移位骨块使之复位。如外翻骨折则采取内翻姿势，足部保持在90。背伸位，同时两手挤压两踝使之复位。石膏固定6～8周，必要时可行闭合复位穿针内固定。对有下胫腓分离的骨折，石膏固定应在8周以上，以免腓骨负重较早，发生下胫腓再分离。（二）手术治疗1．适应证（1）手法复位失败者；（2）内翻骨折，内踝折块较大，波及胫骨下关节面l／2以上者；（3）外翻外旋型骨折，可能有软组织（骨膜、韧带）嵌入内踝骨折端之间，将发生骨折不愈合；（4）足强度背伸造成胫骨下关节面前缘大块骨折；（5）后踝骨折超过关节面1／4复位失败者；（6）三踝骨折手法不易复位者；（7）开放性骨折经彻底清创术后；（8）陈旧性骨折在1～2月以内，骨折对位不良，距骨有移位者；（9）陈旧性骨折继发创伤性关节炎，影响功能者。2．手术原则（1）踝穴要求解剖复位；（2）内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；（3）须彻底清除关节内骨与软骨碎片；（4）如决定手术应尽早进行，如延迟，尤其在多次手法整复后再行手术，关节面不易正确对位，影响手术效果。（三）不同部位骨折的手术方法1．内踝撕脱骨折如果骨折间隙较大，多半有软组织嵌入，手法不易复位，手术时清除嵌入组织，即可达到对位要求，用螺丝钉固定即可。如果螺丝钉达不到固定要求可用克氏针与钢丝行“8”字张力带加压固定。但在切开复位时应注意踝穴内上角骨质是否塌陷，如有塌陷应予以整复，并可自邻近胫骨取松质骨填充，然后内固定，否则日后距骨可在踝穴内倾斜，因而发生创伤性关节炎。2．外踝骨折如为横断骨折，可用螺丝钉固定。如果腓骨骨折面高于下胫腓联合平面以及骨折面呈斜形者，手术时必须注意，不使骨折端发生重叠短缩，否则外踝必然上移。因正常解剖位腓骨纵轴与外踝纵轴形成向外开放的角为15。，如果外踝上移，踝穴可随之增宽，使距骨在踝穴中失去稳定性，是以后发生创伤性关节炎的重要原因。这类骨折，螺丝钉不易达到固定要求，可行钢板或加压钢板固定。3．后踝骨折如果波及胫骨下端关节面的1／4或l／3，手法复位较困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定，若为胫骨下端压缩骨折，闭合复位不能达到满意要求，应手术整复加压螺丝钉固定。4．Dupuytren骨折下胫腓韧带断裂的同时，骨间膜可以向上撕裂至腓骨骨折线以上，同时有三角韧带断裂，下胫腓联合完全分离，手法复位不易成功，可用骨栓横行固定下胫腓联合，并同时修补三角韧带。5．下胫腓联合分离内外踝骨折通过内固定获得稳定后，下胫腓联合可不再内固定，如果腓骨骨折又无法内固定，或内侧为三角韧带断裂又不易修复时，可用加压螺丝钉固定下胫腓联合，并于10周后取出内固定物，使之保持正常的生理活动。6．开放性踝关节骨折踝关节开放性骨折的特点是踝关节接近地面，伤口污染机会多，踝部软组织覆盖少，血运差，创口多为骨折端自内向外穿破皮肤形成的横形创面，如果清创后直接缝合，皮肤有一定张力，创缘容易发生坏死及感染，所以彻底清创后可行植皮或皮瓣修复创面。在彻底清创的基础上，对外固定不能达到解剖复位的骨折应以内固定为主，如果骨折粉碎难以用螺丝钉固定时，可用克氏针固定，对损伤或污染严重不能进行内固定的病例．可依赖软组织缝合后的张力和管型石膏，维持骨折对位，肿胀消退后应及时更换，以期保持最大限度的功能复位。7．陈旧性骨折的治疗对陈旧性骨折有内、外踝畸形愈合或下胫腓关节分离者，卢世壁等采用踝关节调整术，方法为经踝部前外切口，直视下截断畸形愈合的内踝，由肱腓关节上方3～5cm处横断腓骨，将腓骨向外翻开，暴露下胫腓关节面与踝关节外侧面．清理增生的骨质及瘢痕组织，经踝前外侧切口，直视下将距骨向内推移，使距骨与采骨下关节面贴合，用螺丝钉固定内踝。用螺栓固定下胫腓关节，并调整踝关节宽度至内外踝与距骨接触为度，术后石膏托固定，7例术后平均随访27．9个月均可正常行走无踝关节痛。