寰椎骨折的治疗思路与方法|

【治疗思路与方法】

　　治疗目的在于恢复枕．寰一枢区域的稳定性及其生理功能，避免脊髓急性受压或迟发性损害。新鲜骨折不管是否稳定，采用非手术治疗大多可获得满意的疗效。不稳定或骨折经治疗愈合不良者应考虑行手术治疗。

　　（一）非手术治疗

　　1．牵引

　　（1）枕颌带牵引：用于12岁以下儿童的骨折治疗，也可用于成人无明显移位的骨

　　折，或在暂不能行颅骨牵引时作为临时固定措施。牵引重量2～3kg不可作大重量、长时间的持续牵引。如牵引重量超过2．5kg，持续牵引超过6～8小时，则容易发生皮肤压疮和颞颌关节综合征。儿童期牵引过久可影响下颌骨及门齿的发育。睡眠时最好不要进行牵引，否则可能发生窒息。

　　（2）颅骨牵引：伴有脊髓、神经损伤者需行颅骨牵引。通过牵引还可减少或解除枕骨髁和枢椎对寰椎骨折块的压力，并使分离的侧块与前后弓断端接触，有利于骨折的复位和愈合。如骨折稳定，移位不明显，牵引重量2～4kg即可；如骨折移位明显，宜采用4～5kq的牵引重量。采用大重量牵引复位时应注意及时床边摄片，骨折复位后即可改用维持重量牵引，以防过牵。

　　2．Halo．vest支架外固定骨折移位明显者经牵引治疗，骨折复位并初步稳定后，改用Halo．vest支架外固定3个月。拍片或CT检查示骨折愈合后解除支架，带领围下地舌动；寰椎骨折无明显移位者可直接带Halo-vest支架至骨折愈合。对合并有严重颅脑损伤。颅骨骨折及颈髓损伤且进行性加重者，暂不宜用Halo-vest支架外固定。

　　我们对Hal0．vest支架做了以下改良：①把Hal0-vest支架两侧的头环支撑杆改为由弹簧支撑的滑动牵引装置，称为弹性牵引器。每个弹簧的长度为5cm，弹性系数为2Okg／cm。弹簧的下端支撑于螺旋支撑杆下部的加压螺母上；其上端向上支撑在头环上的耳状连接板上，通过套筒结构可在支撑杆上滑动，套筒上有弹力刻度标尺，可动态显示Halo-vest支架对颈椎的牵引力，向上旋动加压螺母可加大弹性牵引力；②在支架的后方增加了复位器，复位器由气囊垫、螺旋压力调节杆、横杆组成。横杆两端连接于Halo―vest支架的两个后方纵杆上，气囊垫向前推顶棘突的后方，通过调节压力螺杆的长度调节复位力的大小（图20．3）。

　　Halo―vest支架安放方法：采用局部麻醉。患者置于仰

　　卧位，一名助手支持头部，注意不要让颈部置于屈曲位，局部消毒。由另一位助手保持头环与头颈的中轴垂直，环的位置应低于头颅的最大周径处，前方位于眉弓上lcm．侧方位于耳廓上1cm，头环与头皮各处的距离均为1～1．5cm。前方进钉点在两侧额骨隆起处，眉弓中外1／3。后方在顶骨隆起的下部，与前者的对角线上。进钉点局部浸润麻醉后，交替对角线拧入颅骨钉达到2．5kg的固定

　　力，然后拧紧锁固螺钉。连接头环和带有连接件的背心，通过调节支撑杆的长度达到颈椎牵引复位固定的目的。术后每天清洁消毒钉孔部位，48小时后再拧紧螺钉。

　　Halo-vest支架的并发症发生率高达30％，儿童较成人多见。包括螺钉松动、钉道感染、钉眼处疼痛、背心压疮、额部瘢痕、神经损伤、吞咽困难、脑脊液漏。有部分患者由于螺钉松动或活动过多可使已获得的复位丢失，畸形复发。通以下措施可避免或减少并发症的发生：头环安放的位置不能过低，避免接触和压迫耳廓；前方两个进钉点应位于发际之前，不能为隐藏钉道的瘢痕而由发际之后进钉，否则将影响颞肌活动，而且颞窝的颅骨板甚薄，容易穿透；在眉弓中外l／3拧人螺钉，避开眶上神经和滑车神经；螺钉置人前应瞩病人紧闭双眼，以免牵动眼睑影响闭眼；术后24～48小时应常规重新拧紧螺钉；如螺钉松动，应及时拧紧，防止颅骨钉滑脱引起头皮撕裂伤；拧紧螺钉过程中如未遇阻力，应更

　　换螺钉置入位置；钉道感染或颅骨钉穿透内板和硬膜囊引起脑脊液漏，应更换螺钉置人部位，同时重视局部皮肤护理和全身应用抗生素。一般脑脊液漏均可自行停止。

　　3．药物治疗

　　（1）中医中药治疗：外力作用颈部致颈部骨折筋伤，经脉受损，气血运行不畅气滞血瘀，不通则痛，中医证属气滞血瘀。骨折早期治法为活血化瘀、消肿止痛，给予消肿止痛丹口服，6粒／次，3次／日；中期治法为接骨续筋，药用接骨药，6g／次，1次／日，口服；后期治法为坚骨壮筋、舒筋通络，药用正骨伸筋胶囊，3粒／次，3次／日，口服。

　　（2）脱水、抗炎及营养神经药物：如合并有脊髓、神经损伤，可给予脱水、抗炎及营养神经药物，参见本章第六节颈脊髓损伤。

　　（二）手术治疗

　　寰椎骨折手术的目的主要是恢复寰枢椎节段之间的稳定，矫正颈部畸形，解除神经压迫。手术方法分为单纯植骨外固定和植骨内固定两大类。植骨外固定融合术由于术后需要头颈胸石膏或Halo―vest支架较长时间的外固定，目前已较少采用。植骨内固定融合术分为寰枢间融合术和枕颈融合术两类。

　　1．寰枢间融合术经典术式包括传统的和改良的Gallie和Brools手术方法。20世纪80年代出现椎板夹（Apofix）固定技术。以上术式不能用于新鲜寰椎骨折，必须等后弓与两侧块牢固地骨性愈合后才可施行，融合的失败率均在10％以上。自1979年Mag-erl首先报道了寰枢椎经关节螺钉固定术以来，该术式现已在临床广泛应用，包括单一经关节螺钉固定或联合后路钢丝固定，融合率接近100％。术后用围领或Halo．vest支架固定10～12周，以防止颈部后伸。

　　（1）后路钢丝技术：适用于寰枢关节不稳或脱位经颅骨牵引复位者和难复性寰枢椎脱位但无脊髓压迫症状，且寰椎后弓完整者。术式包括传统的和改良的Gallie和Brools手术方法。由于钢丝存在较多缺点，现在逐渐被钛缆绳所取代。Brools手术与Gallie手术相似，但在防止旋转和拉伸应力方面则更好，同时还可控制寰椎向后移位，生物力学性能优于后者。由于Brools手术中钛缆绳穿经c12椎板下，增加了脊髓损伤的危险性。

　　（2）椎板夹固定技术：手术途径同Gallie手术。预备植骨床及植入空间。于c，后弓后结节两侧置入上椎板钩。由于发育或脱位因素，寰椎后弓向前向上移位，枕骨大孔后缘遮挡，不易显露C1后弓上缘，需用撑开器辅助撑开显露。扩宽c，椎板下缘的空间，可通过轻提C2棘突达到此目的，然后置人下椎板钩。将上椎板钩的长臂套入下椎饭钩的孔内，于C1～2之间植入骨块，用压紧钳对两侧椎板钩同时均衡用力压紧至理想位置，助手用夹紧钳于套接处夹紧，将多余部分剪除。该术式操作简单，在椎弓结构完整的情况下能获得可靠的固定，且无经关节螺钉固定损伤椎动脉之虞。但对于前部结构不稳定者慎用。

　　（3）后路寰枢椎经关节螺钉固定技术：手术途径同Gallie手术。c1后弓c，椎板与下关节突和c1椎板及其侧块做骨膜下剥离，显露c，峡部椎板上缘表面以及c1～c2后部关节囊。进针点在C2下关节突内下缘，钻头经峡部的后下面，进入C1侧块的后下缘；向前穿过c1侧块皮质骨，测量螺钉长度，用3．5mm丝攻扩大钉道，应越过c1c2关节的皮质骨，丝攻不攻破c。前面皮质。双侧螺钉拧入。再行c1～c2植骨融合，并可用后路钢丝技术固定植骨块。C1后弓缺如或不稳定时，切除C1～C2后半部分关节面的软骨，用松质骨填充缺损处，行寰枢关节直接融合。

　　在生物力学方面优于钢丝技术，能够维持复位，且不要求C1后弓完整。但手术操作有一定难度。术中避免水平位钻孔，防止螺钉未进入寰椎而从C，前侧穿出损伤椎动泳，因在c2水平，椎动脉向前上方走行并达到C1～c2关节部位。

　　（4）前路经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定技术：适用于枢椎不稳，术前过屈位x

　　发片示下颈椎仍处于前凸位，且过伸才能使寰椎复位者。

　　手术操作：患者全麻后仰卧位，肩背部垫高使颈极度后伸，用c型臂x线机透视观察寰椎已充分复位即开始手术。平甲状软骨水平颈前横切口，切断右侧肩胛舌骨肌，纵行剪开气管前筋膜，在右颈动脉鞘与甲状腺假被膜囊之间分离。游离切断结扎右甲状熏上动脉，将右喉上神经保护好，用拉钩将气管食管拉向左侧，切开椎前筋膜。确认C2间盘后，切除C3椎体前上缘连同部分间盘组织，使C2椎体底面露出约3mm，用手锥由C，椎体底部中点偏左2mm处向左寰椎侧块方向钻入，手锥按预定走向进入寰椎每块后，再用直径3mm的丝锥扩大孔道，然后拧入1枚选定长度的螺钉（螺钉全长有35.40、45mm三种规格，主体直径3．5mm，钉尾2mm处直径4mm，螺纹外径4mm，螺距1mm．螺纹深度0．5mm）。完成左侧固定后，于左侧颈动脉鞘与甲状腺假被膜囊之间用血管镑撑开一孔道，通过此孑L道插入1根金属管（直径为5mm），管的一端顶在C2椎体底部下中偏有2mm处，经此管道用手锥由c2椎体底部向右寰椎侧块钻孔，同法拧入第二枚蜉钉引流，逐层关闭切口。术后用颈围领保护，不需长期卧床。1周后即可行寰枢椎后路植骨融合术。

　　该术式螺钉由枢椎体底部经枢椎上关节突和寰椎侧块，在枢椎体内走行，在寰椎侧块任何部位穿入都可起到固定作用，操作相对容易。且螺钉走行方向是远离椎管的，损伤脊髓的可能性小。寰椎侧块内侧薄外侧厚，螺钉最好由外侧部穿入才能使固定更牢靠，螺钉应避免穿出寰椎的上关节面，以免影响寰枕关节的活动度。螺钉过于偏外或后可能损伤经过寰椎横突孔及椎动脉沟处的椎动脉。因此手术一定要在x线透视机监视下进行。

　　本术式仅使寰椎在复位位置上稳定，不能同时做植骨融合，需二次手术后路植骨融合。