妊娠合并急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，其发病率与非妊娠期相同，但妊娠中、晚期罹病，因子宫增大、阑尾移位及妊娠期生理性白细胞增高等，可造成诊断困难。妊娠期阑尾炎若能早期诊断及时正确处理，母子都会平平安安。但无论保守疗法中使用抗生素还是手术中的麻醉药，都要充分考虑到胎儿的因素，尤其在妊娠早期，应选择相对安全的药物。

　　妊娠期急性阑尾炎的临床特点

　　1.各期妊娠阑尾炎的特点：

　　①妊娠早期：由于子宫较小，此期急性阑尾炎症状和体征与一般患者相同。可出现发热、恶心、呕吐、腹痛，查体可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张，可有血象升高。但急性阑尾炎引起的恶心和呕吐，容易被认为是常见的妊娠反应。

　　②妊娠中期：由于子宫增大，阑尾可能向上向内移位，阑尾炎引起的腹痛和压痛位置常较高。

　　③妊娠晚期：阑尾随增大的子宫进一步向上向侧腹部移位，使症状和体征更不典型。临产期，子宫收缩痛更难与妊娠阑尾炎所引起的腹痛区别。

　　2.妊娠合并急性阑尾炎时炎症易扩散，且发病快，穿孔发生率中期达28%，晚期达42%。其原因为：

　　①子宫增大使阑尾由右下腹向上后推移，炎症易在腹腔扩散;

　　②妊娠期盆腔血管增加，充血明显，阑尾也充血，炎症易随血行扩散，发展快，易发生阑尾坏死、穿孔;

　　③增大的子宫将大网膜推移，阻隔、妨碍了大网膜趋向和包裹病灶区，阑尾炎症不易被局限;

　　④胎动、子宫收缩破坏炎症引起的保护性粘连，使炎症不能被包裹、局限或使已经被局限的炎症病灶再度扩散，而导致弥漫性腹膜炎;

　　⑤在孕期激素影响下局部炎症反应受到抑制，且妊娠时血中肾上腺皮质激素增加4倍，高浓度的激素能掩盖炎症所致的症状体征，易延误诊治;

　　⑥妊娠期腹壁肌肉松弛，阑尾被子宫覆盖而远离腹壁，反跳痛和肌紧张常不明显，容易干扰对病情的判断，导致阑尾穿孔，发生严重的腹膜炎;

　　⑦妊娠期盲肠及阑尾移位，造成扭曲、粘连，阑尾缺血及阑尾腔梗阻，促使阑尾化脓穿孔。

　　3.妊娠合并急性阑尾炎时母体及胎儿死亡率较高，由于妊娠期阑尾解剖位置改变、内分泌变化，以及妊娠合并其他疾病，如子宫肌瘤红色变性等，易与急性阑尾炎混淆，故妊娠期阑尾穿孔患腹膜炎的发生率明显高于非妊娠期。据报道：阑尾穿孔率为25%，穿孔后的围产儿死亡率达19.4%，而无穿孔者仅为0.8%;并报道，妊娠中期胎儿损失率最高。

　　妊娠期急性阑尾炎的诊断要点

　　1.妊娠期急性阑尾炎的固有症状

　　尽管妊娠阑尾炎的临床症状，尤其妊娠早期，常受到妊娠反应症状的干扰，混淆难辨，但一般妊娠反应时恶心、呕吐常在清晨空腹时较重，少数呕吐严重不能进食，但无明显腹痛。如合并急性阑尾炎则往往伴有腹痛，先从心窝开始，延及脐周，最终转移至右侧下腹部。转移性右下腹痛的规律性，是妊娠期急性阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。

　　2.妊娠期阑尾炎的压痛点

　　虽然压痛点可随子宫的增大而不断移位，压痛部位可因子宫的掩盖而模糊不清，但若能设法避开子宫，可找到阑尾所在的确切压痛点，尤其当盲肠后位阑尾炎症粘连较重时，移位不大，可被增大了的子宫压在后方，这时采用下列检查方法有助于诊断：

　　①Bryan试验：嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移到右侧而引起疼痛，提示疼痛并非子宫的疾病所致，可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。

　　②Alder试验：检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，嘱患者取左侧卧位，使子宫倾向左侧，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫;如压痛较仰卧时更明显，提示疼痛来自子宫以外病变，即阑尾本身的病变可能性大。

　　3.辅助检查

　　①血象：在妊娠早、中期，白细胞呈生理性增加，一般为（6～16）×109/L，妊娠晚期至分娩时可升至（20～30）×109/L。但若白细胞持续≥180×109/L，成分类计数中性粒细胞超过080，并伴核左移，即有诊断价值。

　　②超声检查：B超是一种简便、安全、无创伤的检查方法。超声诊断妊娠期阑尾炎的准确性与非孕期相同，并以早、中孕期效果好。

　　妊娠期急性阑尾炎的鉴别诊断

　　1.妊娠早期：妊娠早期患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与早孕反应（如前述）、右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。后者常有突然腹痛，有不规则阴道流血及失血、贫血体征，妇检穹隆饱满触痛，宫颈摇举痛。必要时可行诊断性后穹隆穿刺以鉴别。

　　2.妊娠中期：此期患阑尾炎较多见，增大的子宫使阑尾移位，故应与右侧卵巢蒂扭转、右侧肾盂肾炎、右侧输卵管结石、胆囊炎相鉴别。尤其右侧急性肾盂肾炎，为中晚期妊娠常见并发症。其特点为起病急骤，疼痛始于腰肋部沿输尿管向膀胱区放射，有寒战，伴尿频、尿急、腹部压痛及肾区叩痛，尿检有大量脓细胞及白细胞管型，术前必须排除肾盂肾炎，以免误诊误治。

　　3.妊娠晚期　增大的子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛可在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变性相鉴别。

　　4.分娩期与产褥期　子宫破裂和产褥感染常需与阑尾炎相鉴别。通过详问病史、认真查体和妇科检查，多能作出诊断。此外，应注意与急性淋菌性盆腔炎、盆腔积脓相鉴别。

　　妊娠合并急性阑尾炎的治疗

　　妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊，无论妊娠期限和病情程度如何，均应立即进行手术治疗。对妊娠期高度可疑合并急性阑尾炎者，亦是剖腹探查的指征。此外，尚需考虑流产、早产及婴儿存活的问题。