乙肝抗病毒治疗疗效不好该怎么办？

    乙肝抗病毒治疗治疗效果不好一般有三种情况出现：第一种情况是：原发无应答：治疗12周时乙肝病毒DNA化验检查降低幅度小于1log10（10 倍）。第二种情况是部分病毒学应答：即治疗过程中乙肝病毒 DNA降低超过1log10IU/ml，但是定期化验检查乙肝病毒DNA虽有下降但是总也不转阴，PCR检测仍可检测到乙肝病毒DNA。第三种情况是病毒学突破：在治疗过程中乙肝病毒DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。病毒学突破常常发生于生化学突破（表现为转氨酶水平升高）之前。核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现选择性HBV耐药病毒株 。

    原发不应答的处理：如果患者采用阿德福为治疗出现不应答情况，应该及时更改治疗方案，阿德福韦治疗产生原发无应答的现象更常见（大约 10%～20%），这是因为采用的剂量低于最佳剂量。此时推荐尽快换用替诺福韦或恩替卡韦。很少观察到拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦产生原发性无应答，也就是说这些核苷类似物几乎都可以获得早期应答。对原发不应答患者，换需积极检查患者依从性。对于依从性好的原发不应答患者，识别出可能的HBV 耐药变异能够制定出合理的补救策略，即根据对更强效药物的早期变化选择药物，从而能够有效地对抗耐药病毒变异株。

    部分病毒学应答的处理：所有可用的核苷类似物都会遇到部分病毒学应答。检查患者依从性很重要。对于服用拉米夫定、阿德福韦或替比夫定24周时获得部分病毒学应答的患者，有两种策略：改用更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦）或加用无交叉耐药的更强效的药物（替诺福韦加拉米夫定或加替比夫定，或恩替卡韦加阿德福韦）。对于服用恩替卡韦或替诺福韦48周发生部分病毒应答的患者，为预防长期用药过程中发生病毒耐药，有些专家建议须加用其他药物。

    病毒学突破的处理：一旦耐药，应启动合适的补救疗法，应用抗病毒作用最强的药物，且使多重耐药病毒株产生的危险降至最低。因此，加用无交叉耐药的第二种药物是唯一有效的策略。一些联合用药的长期安全性尚不明确。对拉米夫定耐药：加用替诺福韦（如果没有替诺福韦，加用阿德福韦）。对阿德福韦耐药如果可能的话建议换用替诺福韦，或加用没有交叉耐药的第二种药物。如果存在N236T置换，加用拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定，或者换用替诺福韦加恩西他滨的混合片剂。如果存在A181T/V置换，加恩替卡韦（替诺福韦-恩替卡韦联用的安全性尚不清楚）或改用替诺福韦加恩曲他滨。对替比夫定耐药加用替诺福韦（如果没有替诺福韦，加用阿德福韦）。对恩替卡韦耐药 加替诺福韦。 对替诺福韦耐药目前尚没有病毒对替诺福韦耐药的资料。推荐在专业实验室作基因型和表型研究以确定交叉耐药特征。可加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨（这种联合治疗的安全性尚不清楚）。





(责任编辑：孔飞)