第三十七章 过期妊娠

书目：威廉姆斯产科学手册出版：人民卫生出版社原著：KENNETHLEVENO等主译：龚晓明边旭明出版日期：2008年11月定价：42元

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第Ⅰ部分妊娠相关产科并发症第Ⅱ部分妊娠期内外科合并症第Ⅲ部分胎儿及新生儿并发症第四部分附录

第37章过期妊娠

过期（postterm）、延期（prolonged）、逾期（postdate）或过熟（postmature）通常都可自由互换的表示已超过正常持续时间的妊娠。过熟主要应用于胎儿特征的描述，此类胎儿具有病理性妊娠期延长的临床特征。妊娠期延长的首选表达过期或延期妊娠，而逾期这个词可能应弃用。这里需要明确是仅有少数过期妊娠婴儿是过熟的。由美国妇产科学院（1997）认可的国际推荐的过期妊娠标准定义：从末次月经第一天计算达到或超过42足周（294天）的妊娠。这个定义假设了一个月经周期开始2周后排卵。如果仅通过月经时间来推算，几乎占总数10%的妊娠可归于过期妊娠，月经周期不规律最可能导致对过期妊娠发生率的高估。由于没有精确的方法可以识别妊娠是否真的过期，所有被认为已到42足周的妊娠都应按过期来处理。过期妊娠的胎儿围产期风险增加，特别是有胎粪污染时。围产期死亡与患病过期胎儿的风险增加，主要原因是脐带压迫与羊水过少引起分娩期胎儿窘迫，典型表现为胎心率变快或变异减速。风险增加的另一原因是孕42周还未分娩的胎儿可能早已发生可证实的胎儿生长受限或胎死宫内。过熟综合征过熟新生儿有特征性外观提示胎儿过熟，包括皮肤多皱纹、斑痕和脱皮及身体瘦长等。其中一些婴儿因为分娩时窒息和胎粪吸入而发生严重疾病。过熟综合征一直被认为是继发于胎盘老化，但是目前研究者未能证实过期的胎盘在组织学上有变性，也没有发现存在形态学或量的变化。实际上，大多数情况下过期胎儿的体重仍在继续增长，虽然增长速度较之前慢，但还是有发生巨大儿的风险，因此说明胎盘功能在大多数过期妊娠中没有下降。处理普遍认为过期妊娠需要产前干预，包括选择性引产终止妊娠和产前的胎儿监测（见第12章），但干预的具体时机与方式仍有争议，没有定论。终止妊娠或胎儿监测认识到与过期妊娠相关的风险后，许多专家建议在胎儿发生疾病或死亡前终止妊娠。因为引产可能导致剖宫产率增加，所以希望通过产前胎儿监测来辅助期待治疗。已有一些随机试验比较了常规引产与胎儿监测下的期待疗法，但两种处理方法都有支持的证据。41周干预或42周干预干预（终止妊娠或胎儿监测）的时间应该在妊娠41周还是42周？目前没有太多资料明确干预的最佳时间是什么时候，也没有随机试验证明42周前采取干预是有益的。实际上，有证据表明由于剖宫产率的增加，42周前干预会导致母婴并发症，而对新生儿结局没有改善。羊水过少过期妊娠并发羊水过少的胎儿通常处于危险中。尽管羊水过少的胎儿毫无疑问是有危险的，但用于诊断羊水过少的标准仍没得到普遍认可，目前提议使用的标准为：超声检查最大垂直羊水暗区深度小于1或2cm，四个象限羊水指数（AFI）小于5或6cm或第5百分位数.。由于羊水量可以突然减少，羊水量即使是正常的，也不能确保胎儿是安全的。建议表37-1显示了美国妇产科学院（2004）推荐的过期妊娠的评估与处理。图37-1总结了Parkland医院最近20年成功应用的过期妊娠处理流程。

表37-1过期妊娠的评估与处理

1.过期妊娠的概念是妊娠已达到或超过42足周2.若宫颈条件尚未成熟，过期妊娠妇女可以终止妊娠或行期待治疗3.前列腺素可用于促进宫口扩张与引产4.如果存在胎儿窘迫或羊水过少，分娩会受到影响5.尽管缺乏能改善结局的证据，但仍有理由支持在孕41-42周时开始产前监测6.虽然没有证据说明有独立的有效监测方法，无应激实验与羊水量检测完全可以用来评估7.多数专家建议宫颈条件成熟且没有其他并发症的过期妊娠妇女应该尽快分娩

图37-1Parkland医院过期妊娠的处理方案