吴福蓉 肖和平200433上海市肺科医院 患者女性，15岁。因咳嗽、
咳痰2个月伴午后低热、
盗汗1个月，胸片示两肺浸润影伴空洞形成、左侧胸腔中等量积液,拟诊
肺结核入院。体检：慢性病容，左颈部扪及一花生米大小的淋巴结，左肺叩诊呈浊音，呼吸音减低，右肺呼吸音清晰，心、肝、脾、肾无异常发现。实验室检查：血WBC（18.4～41.0）×109/L、N0.85～0.94、L0.04～0.14，PPD5U阴性，血及胸腔积液结核抗体阴性，痰及胸腔积液涂片和培养多次找结核分支杆菌阴性，胸腔积液结核分支杆菌聚合酶链反应（PCR）阴性,胸腔积液呈草黄色、细胞数（0.2～5.8）×109/L、L0.9～1.0、蛋白38g/L、糖6.3mmol/L，血清肿瘤标志物铁蛋白576ng/ml、角蛋白21.0～143.8ng/ml、神经稀醇化酶15.2ng/ml。CT示右上肺浸润伴空洞，左上叶实变伴左侧胸腔积液。穿刺颈肿大淋巴结病理报告倾向结核。予卡那霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和对氨水杨酸强化抗结核治疗3周余,并先后经左侧胸腔抽取积液4次,总量达2550ml,效果均不明显，且出现不规则高热、颈肿大淋巴结增多。进一步行颈淋巴结活检及经皮肺穿刺检查，确诊为肺何杰金病（
结节硬化型）。 讨论 本病临床表现缺乏特异性,早期可无症状或症状轻微,应与肺结核、结节病鉴别；晚期有高热伴白细胞升高,酷似干酪性肺炎的类白血病样反应。体征方面缺乏何杰金病的全身表现，造成诊断上的困难。X线表现多样化，易误诊为肺结核、结节病和肺癌等。本例病变以两肺上叶为主,伴有空洞形成，继而左肺发生大片组织实变并坏死,同时出现左侧胸腔积液，酷似干酪性肺炎合并
结核性胸膜炎；有时呈现为间质性浸润,难以与间质性肺炎相区别；或以团块状阴影为主,酷似肺癌；有的X线影像变化则易误诊为结节病。 本例误诊的教训是：偏重于X线表现，在面对有关结核的化验检查均为阴性、而肿瘤标志物有异常的情况下，不注意综合分析，最后导致误诊。据有关文献报道，当铁蛋白>500ng/ml时，应怀疑有恶性病变。 我们认为对于靠近或紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺不失为诊断肺何杰金病的有效手段。中华结核和呼吸
