中华医学临床研究

　　白蛉季节（5～9月）在疫区生活过的人，临床表现及实验室化验符合本病即可诊断。病原学检查未找到原虫，葡萄糖酸锑治疗有效者亦可诊断本病。　　1.流行病学资料　中华白蛉是本区黑热病的主要传播媒介，主要通过白蛉叮咬而传播。病人多有在白蛉繁殖季节（5～9月）被叮咬史。发病年龄以婴幼儿多见，10岁以下占94.85%，但近年来成人病例有所增加。季节分布：四季均有发病，秋季开始，冬季增高，春季达高峰，夏季下降。性别男多于女，男女之比为1.48：1.0。地区分布：1960年底，四川北部、甘肃南部黑热病已达到基本消灭的程度。1980年，以陇南及其毗邻的甘南为重流行区。主要流行区域在嘉陵江上游的白龙江流域。　　2.临床表现　发热是本病的主要症状，热型极不规则，多数长期不规则低热，有时间歇数日，有时呈驰张热型，典型的双峰热并不多见。过去报告的常见热型为类结核型、类伤寒型、类波状热型、类疟疾型等。但我们收治的病例中，以不规则低热为最常见。本病的发热可以与临床表现不尽一致，发热时仅觉全身不适，很少出现精神迟钝或谵妄、惊厥、抽搐等神经症状，热退后患儿照常玩耍，成人患者早期可坚持劳动。发热时使用解热镇痛药治疗无效，往往自行退烧。　　肝脾肿大为黑热病的主要体征，一般在发热后半月即可发现脾肿大，随着病程的延长，脾肿大越加明显。半年后可过脐达盆腔，质地在中度以上。脾不肿大的黑热病少见。肝肿大较脾肿大出现晚，用A型超声波检查很易发现肝脾肿大的程度。　　其它临床表现有：血液系统表现为贫血、鼻衄、白细胞减少，部分病人伴全身淋巴结肿大。消化道症状有口腔炎、牙龈的糜烂、出血以及食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，甚至严重的营养不良。呼吸系统以咳嗽多见，常常反复出现上呼吸道感染，甚至并发支气管炎、肺炎、肺结核等。循环系统主要表现为脉搏增快，病史较长的常常因为贫血、出血、营养不良等，导致继发性心脏改变。泌尿系改变，主要因营养不良，抗感染能力下降而造成的泌尿系感染，部分病人有蛋白尿、血尿。　　3.实验室检查　①病原学检查：脾穿刺寻找原虫阳性率很高。血涂片中普通涂片阳性率低，厚涂片较高。血液沉淀法虽然操作复杂，需血量较多，但阳性率很高，动员检查比较容易。②血常规检查：90%以上的患者血红蛋白＜79g/L，贫血常为中度低血色素性贫血。全血细胞减少，尤其白细胞减少显著，一般为1.5×109～3.5×109/L，甚至有0.6×109/L以下者，主要为粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增高。③骨髓象：多数骨髓细胞显著增生，脂肪滴减少，镜下见大量网状内皮细胞及少量浆细胞，中幼粒细胞异常增多，而晚幼粒与分叶粒细胞则明显减少，嗜酸性粒细胞亦减少；有核红细胞增加，巨核细胞正常或减少，血小板形成显著减少。部分病例呈典型的骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血的骨髓象改变。部分病人骨髓象呈"骨髓增生异常综合征"的改变。④血浆蛋白检查：有3种常用的试验麝香草酚浊度试验，最敏感，早期阳性率很高。醛凝试验其次，球蛋白沉淀试验阳性率为61.9%。⑤补体结合试验：阳性率在95%以上，病后一周可呈阳性反应，愈后2～3年逐渐转阴。⑥干血滴间接荧光抗体试验，对黑热病的诊断效果满意，正在发病的病人阳性率高，治愈一年半以后逐渐转为阴性。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鉴别诊断

　　1.与并发症的鉴别　50年代并发支气管炎、支气管肺炎及肺结核约占1.7%，并发走马疳者约1%，并发慢性化脓性中耳炎者亦常见，近年来由于抗菌素的普遍应用，上述并发症逐渐减少。　　2.长期不规则发热者应与伤寒、布鲁氏菌病、疟疾、结核相鉴别　近年来本区伤寒、布氏病、疟疾已少发现，值得注意的是结核病，黑热病起病慢，午后发热，盗汗、咳嗽，食欲差，消瘦等极易误诊为结核，但显著的脾大与白细胞减少不支持结核病。　　3.肝脾大常易误诊为以下几种疾病　①营养不良性贫血：肝脾肿大不显著，不发热，改善喂养方法，很快可凑效。②白血病：发热，肝脾大，贫血，出血症状，但末稍血白细胞显著增多，且有大量幼稚细胞可资鉴别。粒细胞减少性白血症与黑热症的鉴别主要依赖骨髓穿刺及细胞形态等改变鉴别。如部分病人末稍血三系减少，骨髓造血抑制，临床贫血，出血症状很容易与再生障碍性贫血相混淆。在疫区诊断血液病时，应首先排除病黑热。③肝病：早期肝硬化出现脾肝肿大，并有出血倾向，但很少有发热及粒细胞减少，肝功化验中仅有麝香草酚浊度试验单项异常。④其它疾病：浮肿、蛋白尿、血尿及尿路刺激症状者易误诊为泌尿系疾病，黑热病可以有血尿、蛋白尿等改变，但肝脾肿大不支持泌尿系疾病的诊断。

诊断性治疗

　　由于锑剂高效、安全、毒副作用轻微，对病原学检查阴性而又高度怀疑为黑热病的患者可及时进行试验性治疗，在用药一疗程后体温下降，血色素恢复，脾脏开始回缩，可以诊断为黑热病。具体指征为：①在黑热病流行区居住经过一个白蛉季节（5～9月）。②既往因发热曾使用广谱抗生素治疗1周以上无效者。③骨髓涂片、血涂片阴性而球蛋白试验、醛试验阳性者。④严重贫血、骨髓象呈再生障碍性贫血改变，而肝脾肿大无法解释者。⑤锑剂治疗3～5天体温下降，可视为试验治疗有效。