黑热病

黑热病Kala-azarKala-azarB55.0内脏利什曼病彭文伟：《传染病学・第五版》黑热病（kala-azar）又称内脏利什曼病（visceralleishmaniasis），是由杜氏利什曼原虫（Leishmaniadonovani）引起，通过白蛉传播的慢性地方性传染病。其临床主要特点是长期不规则发热、消瘦、贫血、肝脾进行性肿大及全血细胞减少。我国建国前本病主要在长江以北16个省、市、自治区的广大农村流行。建国后大力开展本病的防治工作，于1958年基本消灭本病。但70年代以来，部分地区如甘肃、四川、新疆、山西、陕西、内蒙古及山东等地区，又有新感染病例出现，故本病的防治工作仍应加强。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》黑热病又称内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫引起，经白蛉传播的慢性地方性寄生虫病。其临床特征为长期不规则发热、脾脏与肝脏肿大、全血减少、消瘦等。在1958年我国已基本消灭本病，但自20世纪70年代以来，部分边远地区又不断有新感染的黑热病人出现。陈为民：《人兽共患病》利什曼病是由利什曼属原虫（Leishmania）引起、经白蛉传播的慢性地方性传染病。原虫主要寄生在脾脏，其次为肝脏、骨髓、淋巴结等细胞中，患者往往会出现原因不明的脾脏进行性肿大，质地变硬，伴有脾功能亢进，白细胞、红细胞和血小板普遍减少，病人抵抗力减弱，易得其他感染，并有贫血，且以儿童为多，易被误诊，若得不到及时有效治疗，死亡率较高。对人和哺乳动物致病的利什曼原虫有21～30种，分属于不同的种团：①杜氏利什曼种团（L.donovanicomplex）3种：杜氏利什曼原虫（L.donovani），婴儿利什曼原虫（L.infantum），恰格氏利什曼原虫（L.chagasi）；②墨西哥利什曼种团（L.mexicanacomplex）3种：墨西哥利什曼原虫（L.mexicana），亚马逊利什曼原虫（L.amazonensis），委内瑞拉利什曼原虫（L.venezuelensis）；③热带利什曼原虫（L.tropica）；④硕大利什曼原虫（L.major）；⑤埃塞俄比亚利什曼原虫（L.aethiopica）；⑥Viannia亚属主要有4种：巴西利什曼原虫（L.（V.）braziliensis）圭亚那利什曼原虫（L.（V.）guyanensis），巴拿马利什曼原虫（L.（V.）panamensis），以及秘鲁利什曼原虫（L.（V.）peruviana）。利什曼原虫所引起的疾病有3种类型：（一）内脏利什曼病：由杜氏利什曼原虫感染而引起，又称黑热病（来源于印度土语kala-azar，指病人有发热和皮肤色素沉着），主要是虫体寄生于内脏的巨噬细胞内，主要表现为长期不规则发热、消瘦、贫血、进行性脾肿大、白细胞减少、血浆球蛋白增高和鼻硬等，脾肿大出现率在95％以上。后期则因纤维结缔组织增生而变硬。有的患者可有蛋白尿、血尿出现。如不及时治疗，常可致死。（二）皮肤利什曼病：为热带利什曼原虫和墨西哥利什曼原虫感染而引起，主要是虫体寄生于皮肤的巨噬细胞内。（三）粘膜皮肤利什曼病：是由除杜氏利什曼原虫的其他利什曼原虫感染而引起，主要表现为皮肤或粘膜溃疡。婴儿利什曼原虫、恰格氏利什曼原虫感染后视机体抵抗力不同可以致内脏利什曼病。我国的黑热病是由杜氏利什曼原虫引起的。彭文伟：《传染病学・第五版》利什曼原虫属锥体科，利什曼原虫有多种，我国杜氏利什曼原虫是对人致病的主要虫种。杜氏利什曼原虫主要侵犯内脏，少数可继发皮肤损害。杜氏利什曼原虫生活史分两个阶段：①无鞭毛阶段亦称利杜体（LDbody），寄生于人或哺乳动物的单核-吞噬细胞系统内，圆或椭圆形，直径2～5μm无活动力。②前鞭毛体寄生于白蛉消化道内，有活动力，多呈纺锤形，前端有一游离鞭毛，其长度与体长相仿，约11～16μm。雌性白蛉叮咬被感染的人或动物，利杜体被吸入白蛉胃内发育成前鞭毛体，活动力加强并以二分裂法进行繁殖，虫体逐渐移向白蛉的胃、食管及咽部，聚集于其口腔和缘，当白蛉叮刺人时，前鞭毛体随其唾液进入人体。进入其皮下组织，鞭毛脱落成为利杜体，大部分被巨噬细胞吞噬，亦可进入血流，达身体各部位尤其肝、脾、骨髓及淋巴结等单核-吞噬细胞系统，大量繁殖并引起病变，如此在病人（或病犬）及白蛉体内重复此过程。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》杜氏利什曼原虫生活史中有两种形态为利杜体和鞭毛体，前者寄生于人或哺乳动物体内，后者寄生于白蛉消化道中。鞭毛体经白蛉叮咬，进入人体后，被巨噬细胞吞噬经淋巴液和血流到达内脏组织器官，在巨噬细胞内大量繁殖，使巨噬细胞破裂，如此反复，引起大量巨噬细胞破坏及增生，导致肝、脾、淋巴结肿大，由于浆细胞大量增生，血浆球蛋白明显增高。陈为民：《人兽共患病》利什曼原虫（Leishmaniaspp.）的生活史有前鞭毛体（promastigote）和无鞭毛体（amastigote）2个时期。前者寄生于节肢动物（白蛉）的消化道内，后者寄生于哺乳动物或爬行动物的细胞内，通过白蛉传播。利什曼原虫的种类虽多，但其形态构造在不同种间并无明显不同。整个虫体由一个细胞组成。寄生于人和其他哺乳动物巨噬细胞内的无鞭毛体又称利什曼型或利杜体，虫体很小，卵圆形虫体，大小为2.9～5.7μm×1.8～4.0μm；圆形虫体直径为2.4～5.2μm。经瑞氏染液染色后原虫细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体位于核旁，着色较深，细小、杆状。在1000倍的镜下有时可见虫体从前端颗粒状的基体发出一条根丝体。基体靠近动基体，在光镜下不易区分开。在媒介色蛉体内或培养基内为前鞭毛体或称鞭毛体，前鞭毛体要比无鞭毛体大而长，动基体位于前端，鞭毛就从其前方伸出，核位于虫体的中部。在初期前鞭毛体呈卵圆形，有一短鞭毛。随着虫体的发育，鞭毛亦变长，长度约为体长的2～3倍，并可作波状运动。尔后虫体变成狭长，成熟的虫体状如柳树叶，大小为12～16μm×4～5μm，鞭毛的长度与体长相近或稍长，非常活拨，可自由活动，常扭集成菊花团状。晚期的虫体似球形，胞浆内多空泡，鞭毛虽长但活动颇差。在透射电镜下，虫体由内外两层表膜包被。每一层为一个单位膜。在内层表膜下有77～100条排列整齐的管状纤维，称为膜下微管（subpellicularmicrotubule）。微管数目、直径、间距等在种、株鉴定上有一定意义。虫体前端的表膜向内凹陷，形成一袋状腔，称为鞭毛袋。内有一根很短的鞭毛（即光镜下的根丝体）。基体为中空圆形，动基体为腊肠状，其内有一束与长轴平行的纤丝，该纤丝由DNA组成。由于动基体在虫体发育过程中可分出新的线粒体，因此，实际上它是一个大线粒体。其他线粒体呈泡状或管状，内有少数排列不整齐的板状峪。类脂体圆形或卵圆形，内质网不发达，呈管状或泡状。核一个，卵圆形，大小约1.5μm×1.0μm。核膜2层可见核孔。核仁1～2个。陈为民：《人兽共患病》杜氏利什曼原虫的生活史发育过程中需要2个宿主即白蛉和人或哺乳动物。（一）在白蛉体内发育：当雌性白蛉（传播媒介）叮刺病人或被感染的动物时，血液或皮肤内含无鞭毛体的巨噬细胞被吸入胃内，吸血的当天杜氏利什曼原虫在形态上无明显变化，48h可见到许多鞭毛较短的前鞭毛体，到吸血后第3d，可有数量增多的接近成熟的前鞭毛体出现，并可见到正处于分裂的十分活跃的虫体。第4d原虫不仅大量繁殖，并向消化道前部进展，密集于前胃褶皱处，甚至将胃腔阻塞。以后持续向前发展，第5d有的到达食道，甚或咽喉，至第7d达口腔及喙部，活动非常明显，均为发育成熟的前鞭毛体。随着白蛉胃内血液消化殆尽，这种带前鞭毛体的白蛉再次叮咬人或易感动物时，原虫随之进入新的宿主体内，此后鞭毛脱落，虫体变圆，成为无鞭毛体。与此同时，除少数被多形核白细胞吞噬外，多数都被毛细管以及各脏器的巨噬细胞所吞噬，其中以肝、脾、骨髓和淋巴结等部位最易繁殖。无鞭毛体和前鞭毛体的繁殖均靠二均分裂，分裂时虫体涨大，先从核开始，以后动基体拉长，并分别向两端集中，最终分裂为二；与此同时，细胞膜的一端凹陷，并逐步加深，最后一分为二。巨噬细胞内的虫数成倍增加，直到细胞无法容纳终告破裂，逸出的虫体除少数被机体消灭外，其余的又为其他细胞所吞噬。由于原虫在宿主体内的不断繁殖和吞噬细胞的大量增生，如有白蛉前来吸血，则血内的原虫重复它在白蛉体内的生活过程。（二）在人体内发育：感染有前鞭毛体的雌性白蛉叮吸入体或哺乳动物时，前鞭毛体即可随白蛉分泌的唾液进入其体内。一部分前鞭毛体被多形核白细胞吞噬消灭，一部分则进入巨噬细胞。前鞭毛体进入巨噬细胞后逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化。同时巨噬细胞内形成纳虫空泡。此时巨噬细胞的溶酶体与之融合，使虫体处于溶酶体的包围之中。无鞭毛体在巨噬细胞的纳虫空泡内不但可以存活，而且进行分裂繁殖，最终导致巨噬细胞破裂。游离的无鞭毛体又进入其他巨噬细胞，重复上述增殖过程。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）传染源：主要是病人及病犬，少数野生动物如狼、狐等亦可为传染源。不同地区传染源可不同，平原地区病人为主要传染源，常引起人间流行，此称为"人源型"。西北丘陵地区病犬为主要传染源，而称为"犬源型"，多散发。在内蒙古、新疆等的荒漠地区，野生动物为主要传染源，而称为"自然疫源型"或"野生动物源型"。三种类型黑热病病原体亲缘关系的DNA研究发现，犬源型与自然免疫源型杜氏利什曼原虫的同源性较大；而与人源性的同源性较小。人源型为亲人株，而其他二型则属于亲动物株。（二）传播途径：作为本病传播媒介的白蛉有十余种，中华白蛉是我国黑热病的主要传播媒介，主要通过白蛉叮咬而传播。（三）易感性：人群普遍易感，病后可获较持久的免疫力。（四）流行特征：本病为地方性传染病，但分布较广，遍及亚、非、欧、美各洲。我国70年代以来一些地区不断出现新感染病例，内脏利什曼病犬亦可见，山东、河北、苏北、皖北及新疆南部的喀什地区还出现了皮肤型黑热病。本病发病无明显季节性。不同地区发病年龄有所不同，人源型以较大儿童及青壮年发病多；犬源型及自然疫源型则儿童多，成人少。成人患者男性略多于女性（约1.5：1）。儿童发病率则无明显性别差异。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）传染源主要为病人与病犬。（二）中华白蛉为我国黑热病的主要传播媒介，利杜体也可经过口、皮肤破口、胎盘或输血而感染，但不常见。（三）人感染后引起免疫球蛋白增加，以IgG最为显著，IgM次之，所产生的抗体无保护性免疫作用，治愈后可获终生免疫。陈为民：《人兽共患病》利什曼病属人兽共患疾病，是严重危害人类健康的寄生虫病。除在人与人之间传播外，也可在动物与人、动物与动物之间传播。（一）流行概况：WHO（1995）指出利什曼病广泛分布于热带和亚热带地区的88个国家，估计全球患病人数（包括亚临床病例）在1200万以上。90％的内脏利什曼病在中国、印度及地中海沿岸、孟加拉、尼泊尔、苏丹和巴西等国家。以往我国的利什曼病分布于长江以北16个省、市、自治区，目前在西部地区的甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古仍有自然疫源地，并有散在的人体感染病例。大多数皮肤/粘膜利什曼病分布于中东的阿富汗、沙特阿拉伯、叙利亚、伊朗、前苏联共和国和除加拿大、智利和乌拉圭以外的美洲。自1969年起美国共报道了450例因旅游、商务和军事行动人员输人性利什曼病，尤其在波斯湾战争中，分别有20例和12例军人感染皮肤利什曼病和内脏利什曼病。20世纪90年代以来亚、非洲一些国家和地区，黑热病的流行正处于上升的局势，引起大量人群死亡。近年来，HIV感染者感染利什曼病互为加重病情已成为一类新出现的棘手问题。内脏黑热病是我国“传染病防治法”中规定的乙类传染病。（二）流行环节：黑热病在一个地区的流行需要有传染源、传播媒介和易感人群存在。同时还需要适宜的传播途径。1．传染源：我国黑热病的传染源在平原疫区为该病患者及带虫者，在山丘疫区以病犬（癞皮狗）为主要传染源；自然疫源地疫区，传染源可能是野生动物。2．传播媒介：经调查和实验证实，我国传播黑热病的白蛉种类，主要有中华白蛉（Ph.lebotomuschinensis）、长管白蛉（Ph.longiductus）、吴氏白蛉（Ph.wui）和亚历山大白蛉（Ph.alexandria）。现已证实吴氏白蛉为荒漠疫区的惟一传播媒介，其前鞭毛体自然感染率为0.80％～5.7％（Chai等，1999）。蒙古白蛉（Ph.mongolensis）在我国分布也比较广，但对黑热病不起传播作用（熊光华，1985）。全世界各流行区确定为利什曼病传播媒介的白蛉有20余种。由于地理分布不同，蛉种也各异。白蛉一般于5月出现，以后密度逐渐上升，至8月底趋下降，其季节消长与传播利什曼病密切相关。3．易感人群：婴幼儿以及从外地新进入疫区的成年人均易受到感染，应视为易感人群。他们的临床表现多较疫区居民为重。黑热病主要是儿童和青少年的疾病。山丘疫区儿童占多数，如四川省1987～1993年间444例黑热病患者中10岁以下的占72.3％，其中5岁以下患者占60.1％（吴远祥，1994）；荒漠疫区则2岁以下患者占95％，他们极易受到感染（Chai等1999）。4．传播途径：哺乳动物宿主被白蛉叮咬，成熟的前鞭毛体随白蛉唾液注入宿主体内，是最主要的传播途径。此外，也应注意到以下2方面传播黑热病的可能性。（1）输血途径（FichouxY1999）：在法国南方的婴儿利什曼原虫流行区，对565例无黑热病症状的输血者，经用Westemblotting检测特异性抗体筛选出阳性者76例，又从阳性者的血培养中，发现有9例培养出利什曼原虫前鞭毛体。这些无症状带虫者（寄生虫血症者）的出现提示寄生虫可能通过输血传播。LuzKG（1997）也指出，在巴西对接受过多次输血的血液透析病人检测，发现有抗利什曼原虫抗体明显升高的病例，但至今输血传播利什曼病尚未被证实。（2）先天性黑热病从母体传给婴儿：MeineckeCK等（1999）报道，1995年以前已有8例先天获得黑热病的病例。如一例16个月龄的德国幼儿，因其典型的临床表现并从肝、骨髓中培养出前鞭毛体而确诊为内脏利什曼病。经Southemblot分析病原体鉴定为L.infantum，该病孩从未离开过非流行区，该地无传播媒介，分析感染系得自母亲传播。又如一例印度患儿于6周龄时发病，并于骨髓穿刺涂片中查见利什曼原虫，患儿惟一的感染途径得自母亲（Yadav,1989）。5．流行病学特征：内脏利什曼病的流行特征与其他寄生虫病者迥异，表现在不同地形的疫区在病人的年龄分布、流行情况、媒介白蛉的生态习性、犬与人内脏利什曼病的关系以及防治效果等方面都有明显的差别。大体可分为平原疫区、山丘疫区和荒漠疫区。根据传染来源的不同，黑热病在流行病学上可大致分为3种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型；分别以印度、地中海盆地和中亚细亚荒漠内的黑热病为典型代表。我国由于幅员辽阔，黑热病的流行范围又广，包括平原、山丘和荒漠等3种不同类型的地区，因此这3种不同类型的黑热病在国内都能见到。它们在流行历史、寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面，有着明显的差别，在流行病学上也各有其特点，现归纳如下：（1）人源型：多见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地，主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，病人为主要传染源，常出现大的流行。患者以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人得病的比较多见。传播媒介为空栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。（2）犬源型：多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊各县，主要是犬的疾病，人的感染大都来自病犬（储存宿主），病人散在，一般不会形成大的流行。患者多数是10岁以下的儿童。婴儿发病较高；成人很少感染。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。（3）自然疫源型：分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要是某些野生动物的疾病，在荒漠附近的居民点以及因开垦或从事其他活动而进入这些地区的人群中发生黑热病。患者几乎全是幼儿。来自外地的成人如获感染，可发生淋巴结型黑热病。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。有些地区，还能见到由荒漠型发展到犬源型或从犬源型过渡到人源型的各种中间类型。在犬源型黑热病流行的西北等山丘地区，很可能有自然疫源的同时存在，犬的感染可不断地来自某些野生动物中的保虫宿主。彭文伟：《传染病学・第五版》利杜体在人体内被单核-吞噬细胞吞噬，并可随血流到脾、肝、骨髓及淋巴结等器官，在单核-吞噬细胞内大量繁殖，可引起巨噬细胞破裂，利杜体逸出后又被其他巨噬细胞吞噬及在内大量繁殖。如此反复而引起大量巨噬细胞破坏及增生，导致内脏发生病变。陈为民：《人兽共患病》当受染白蛉叮咬人或动物时，将前鞭毛体注入机体皮下组织，少部分被机体中性粒细胞破坏，大部分被机体网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬并在其中繁殖、增生，随血流至全身，经3～5个月或更长的潜伏期，病原体破坏巨噬细胞，又被其他单核-巨噬细胞所吞噬。杜氏利什曼原虫在机体内引起的主要改变为网状内皮细胞系统的大量增生。网状内皮细胞亦称单核巨噬细胞，具有吞噬和消化各种异物的功能。但在宿主缺乏有效免疫力的情况下，巨噬细胞不仅不能把吞入的利什曼原虫加以消灭，却任其在胞浆内生存繁殖，直到最后细胞因原虫的负荷过多引起破裂。逸出的原虫又为其他网状内皮细胞所吞噬，继续在内部进行繁殖，如此反复，导致机体单核巨噬细胞大量破坏和极度增生，从而造成富于这类细胞的肝、脾、骨髓、淋巴结的损害而发生黑热病。细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95％以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，加之肝脏受损合成白蛋白减少，出现清蛋白、球蛋白比例倒置，球蛋白中IgG滴度升高，若肾脏受损可产生蛋白尿。由于脾功能亢进及细胞毒性变态反应所致免疫性溶血，导致血细胞在脾内遭到大量破坏，血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，产生贫血。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，导致机体免疫功能低下，易引起继发感染。已有试验表明：患者的红细胞表面附有利什曼原虫抗原；杜氏利什曼原虫的代谢产物中有1～2种抗原与人红细胞抗原相同。因而，机体产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞。由于血小板减少，患者常发生鼻衄、牙龈出血等症状。蛋白尿及血尿的出现，可能由于患者发生肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物沉积所致。主要病变见于以下脏器：脾脏显著肿大，重量可达4～5kg，被膜增厚，增生的巨噬细胞内含大量杜氏利什体，浆细胞增生，可因脾内血流受阻充血、小动脉受压，出现脾梗塞与脾功亢进。后期因纤维组织增生而使脾肿变硬。胆肝呈轻、中度肿大，被膜增厚，汇管区、肝窦内及枯否细胞内充满大量杜氏利什体以及浆细胞、淋巴细胞。肝小叶中心肝细胞受压而萎缩，周围肝细胞浊肿，或因缺血发生肝脂肪变性，或因结缔组织增生导致肝硬化。骨髓组织极度增生呈暗红色，脂肪组织明显减少；巨噬细胞明显增生，其中可见大量杜氏利什体；中幼粒细胞异常增多，晚幼粒及分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞明显减少；有核红细胞增加；巨核细胞正常或减少，而血小板显著减少。淋巴结肿大，皮质、髓质与窦道内可找到含杜氏利什体的巨噬细胞，浆细胞增多。此外，扁桃体、肺、肾、胰腺、睾丸等组织内亦有巨噬细胞增生，并结找到杜氏利什体。肾小球血管基底膜上可见免疫复合物（IgG、M和C3）沉积，提示可致免疫复合物性肾病。患黑热病时出现免疫缺陷，易并发各种感染疾病，这是造成黑热病患者死亡的主要原因。患者治愈后这种易并发感染的现象消失。可见杜氏利什曼原虫感染不但伴随有特异性细胞免疫反应的抑制，还可能导致机体对除了该原虫以外的其他抗原产生细胞免疫和体液免疫反应的能力降低，即非特异性抑制。例如患者对伤寒甲、乙菌苗的免疫应答显著下降。免疫力低下的原因，可能与原虫繁殖快速，产生的抗原过多，机体处于免疫无反应状态有关。患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫，但有少数病人仍可在皮肤内带虫。有的可出现皮肤型黑热病。彭文伟：《传染病学・第五版》其基本病理变化是巨噬细胞及浆细胞明显增生，主要病变在富有巨噬细胞的脾、肝、骨髓及淋巴结。脾常显著肿大，重量可达4～5kg，巨噬细胞极度增生，内含大量利杜体；脾因血流受阻而显著充血，偶可因小动脉受压而发生脾梗死；脾极度肿大时可有脾功能亢进。肝可轻至中度肿大，库普弗（Kupffer）细胞、肝窦内皮细胞及汇管区巨噬细胞内有大量利杜体；肝细胞可因受压缺血发生脂肪变性。骨髓显著增生，巨噬细胞内有大量利杜体，中性粒细胞、嗜酸粒细胞及血小板生成均显著减少。淋巴结轻至中度肿大，其内有含利杜体的巨噬细胞及浆细胞。其他肺、肾、胰、扁桃体、睾丸、皮肤及皮下组织等亦均可有巨噬细胞增生，其内亦有利杜体，由于浆细胞及淋巴细胞增生可形成微小的皮下结节。由于巨噬细胞及浆细胞大量增生，引起血清球蛋白明显升高，主要是IgG抗体，为非特异性抗体，无保护性。且发现在抗利什曼原虫感染中，机体的细胞免疫起主要作用，体液免疫次之，由于其细胞免疫功能受到明显抑制难以自愈。彭文伟：《传染病学・第五版》潜伏期一般3～5个月（10d至9年）。（一）典型临床表现1．发热：起病多缓慢。典型热型为双峰热，约占1/3，多为不规则热；病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些病人发热数月仍能劳动。2．脾、肝及淋巴结肿大：脾明显肿大。起病后半个月即可触及、质软，以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸腹水。淋巴结亦为轻至中度肿大。3．贫血及营养不良：在病程晚期可出现，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、浮肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病（kala-azar，即印度语发热、皮肤黑之意）。亦可因血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。在病程中症状缓解与加重可交替出现一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小及血象好转，持续数周，以后又可反复复发，病程迁延数月。（二）特殊临床类型：1．皮肤型黑热病：多数患者有黑热病史，亦可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见褪色斑。表面光滑，不破溃亦很少自愈，结节可连成片类似瘤型麻风。发生在身体任何部位，但面颊部多见。患者一般情况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达10年之久。2．淋巴结型黑热病：较少见，婴幼儿发病为主。多无黑热病病史，亦可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，亦可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。全身情况良好，肝脾多不肿大或轻度肿大。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》潜伏期3～6个月，也可长达9年。（一）黑热病（内脏型）：起病多徐缓，呈长期不规则发热，部分患者呈双峰热，伴畏寒、食欲不振、腹部不适、出汗。但中毒症状不明显，病程中体温可自行下降，数周后又复升。早期于面部或其他暴露部位出现淡红或深红色的小丘疹，内含利杜体，数月后消失，遗留较深色素斑点。发病2～3周，即可触及脾脏，以后进行性肿大变硬，数月后可平脐，甚至达盆腔。肝及淋巴结可轻至中度肿大，可有黄疸及腹水。晚期病人可有明显贫血及白细胞、血小板明显下降。患者面色苍白、心悸、气短、易继发坏死性口腔炎（走马疮）及肺炎，亦可有鼻出血或齿龈出血，皮肤变粗糙、暗黑色，尤其在手、前额与腹中线处，故称黑热病。病程中常出现病情的缓解也是本病的特点。（二）特殊临床类型：1．皮肤型：多与内脏利什曼病并存，或在内脏利什曼病后多年方出现，亦可为单纯的原发性皮肤感染。皮损为结节和褪色斑。结节小如绿豆，大如胡桃，散在或密集宛如瘤型麻风，无感染征，多发生于面及颈部，也可发生在身体各部，病人情况良好，但病程长而极少自愈。2．淋巴结型：全身多处淋巴结肿大，以腹股沟和颈淋巴结最常见，一般如花生米大小，亦可相互融合，局部无明显红肿及压痛，多数病人全身情况良好。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：本病潜伏期长短不一，平均3～6月（10d至9年）。早期发热为主要症状，起病缓慢，症状轻而不典型，长期不规则发热，约1/3～1/2病例呈双峰热型，即ld内体温有2～3次升降（升降幅度超过1℃），患者有恐惧和失眠等症状，婴儿和幼儿可出现夜啼或烦躁不安等症状，甚至出现抽搐，妇女患者出现月经过多或停经。其他热型可类似伤寒、呼吸道感染、结核、疟疾或波浪热（即布鲁氏杆菌病）。发热早期多持续3～5周后消退，数周后可再度升高，如此复发与间歇相交替，可持续1年以上。发热时可伴畏寒、盗汗、咳嗽、食欲不振和消化不良、乏力、头昏等症状。发热虽持续较久，但仍能坚持一般劳动。病后3～6月典型症状逐渐明显。1．黑热病的典型临床表现：（l）原发损害：即感染白蛉、叮咬引起的原发皮肤损害，为一淡红色丘疹，内有原虫，经数月始消退。有的在症状出现时仅留有丘疹痕迹，但在多数病人均难发现。（2）早期典型症状：主要是长期不规则的发热和脾脏的明显肿大。患者的体温可因不同时间出现连续、间歇和弛张等热型，并伴有齿龈出血和鼻衄、全身无力、胃纳差、夜间盗汗。随着病情的发展，脾脏亦逐渐变大，由轻度而成为中度甚至极度肿大，发展较快，半年内脾肿可至脐与左肋缘之间，随后肿至平脐、超过脐部，甚至可达耻骨上缘。但脾肿的大小与病程的长短必一致，病程短的脾肿可能大于病程长的，一般在左肋缘下10cm内。脾肿硬度早期较软，晚期稍有坚硬，表面平滑，无触痛。如脾脏出现梗死可突然发生脾痛，开始为弥散性的，以后则局限于脾脏部位，过几天自行消失。肝肿出现的时间较脾肿为迟，肝肿的程度也较脾肿为轻，多在右肋缘下6cm内，肝肿病人约占l/2左右。症状缓解为黑热病的一个临床特征。表现在一个时期内体温恢复正常，食欲恢复，精神变佳，甚至脾肿亦有所缩小，使人产生病已痊愈的印象。但过一些日子，症状又重出现。如此反复发作，病情逐渐加重，卿中又有发展，到此病的晚期则不再出现缓解。（3）晚期症状：晚期患者大都面色苍黄、消瘦、精神萎靡不振，头发的光泽消失和脱落以至变稀。额部、颞部出现色素沉着，颈动脉及心脏跳动明显，血压偏低。胸腹部出现静脉曲张，腹部因肝、脾肿大而突出，四肢显得更加瘦细，下肢出现浮肿。儿童发育常常受到阻碍，妇女出现闭经，咳嗽亦为此病的常见症状，尤以幼儿为甚，呼吸音粗糙或有少许干性簟Ｓ猩偈∪艘部沙鱿指顾突起恪＃4）并发症：由于病程长及贫血以至抵抗力下降，极易并发继发感染和各种传染病。其中以肺炎最为常见，为引起死亡的重要原因。走马疳多发于儿童患者，常见于口腔，甚至波及鼻、腭、颏、咽等部位，偶可发生于喉部以及阴囊、会阴、子宫颈等处。并发走马疳的患者，特别是发展较快的急性病例，如果不及时给予治疗，极易死亡。急性粒细胞缺乏症是黑热病的另一严重并发症，系由黑热病本身引起，锑剂等药物往往是诱因，患者可因继发肺炎、走马疳或败血症而死亡。2．黑热病的特殊临床表现：包括皮肤型及淋巴结型黑热病2种，分别以无溃烂的皮肤损害和淋巴结肿大为主要症状。（l）皮肤型黑热病：大多分布子平原地区。据资料统计（主兆俊，1983年）皮肤损害与内脏同时并发者占58.0％；一部分病人（32.3％）发生在内脏病消失多年之后；还有少数（9.7％）既无内脏感染，又无黑热病病史的原发病人。皮肤损害为红色斑疹和结节组成，也有的出现褪色斑，分布于面和颈部、躯干、四肢、外生殖器，口和鼻腔粘膜也可发生。红斑多见于鼻和双颊，有时如蝴蝶状。结节从绿豆至花生米甚至胡桃大小，结节从不溃烂，如在四肢可引起局部粗肿，但无知觉障碍。在结节内可查到无鞭毛体。患者一般情况良好，病程缓慢，即或伴有内脏感染，症状也极轻微。皮肤型黑热病易与瘤型麻风诊断混淆二此型黑热病更常见于印度、苏丹。（2）淋巴结型黑热病：此型患者的特征是无黑热病病史，局部淋巴结肿大，大小不一，位较表浅，无压痛，无红肿，嗜酸性粒细胞增多、淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体。患者一般情况良好，少数可有低热和乏力，肝脾很少触及。如伴有内脏感染，则其症状与一般黑热病相似。（二）动物：病畜头部尤其是耳、鼻、脸面、眼睛周围及趾部脱毛，皮肤增厚，局部溃烂，渗出物结痂，痂皮剥落后出血。伴有食欲不振、精神萎靡、消瘦、贫血、发热、嗓音嘶哑、鼻衄等症状，重者死亡。彭文伟：《传染病学・第五版》多发生于疾病晚期。（一）继发感染：多为细菌感染，如肺炎、齿龈溃烂及走马疮等。（二）急性粒细胞缺乏症：中性粒细胞数明显减少甚至消失，可有高热、极度衰竭、口腔及咽部溃疡与坏死，局部淋巴结肿大。亦是发生继发感染的重要原因。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》多见于疾病晚期。（一）继发性细菌感染：如肺炎、齿龈溃烂及走马疮等。（二）急性粒细胞缺乏症：中性粒细胞明显减少甚至消失，患者高热、口腔溃疡、坏死、局部淋巴结肿大。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）血象：全血细胞减少，其中白细胞数减少最明显，一般为（1.5～3）×109/L，重者可少于1×109/L，主要是中性粒细胞减少甚至可完全消失；嗜酸粒细胞数亦减少。常有中度贫血，病程晚期可有严重贫血。血小板数明显降低，一般为（40～50）×109/L，血沉多增快。但淋巴结型者血象多正常，嗜酸粒细胞常增高。皮肤型者白细胞数常增高至10×109/L以上，嗜酸粒细胞数可增高达l5%左右。（二）血浆蛋白：球蛋白显著增加，白蛋白减低，白、球蛋白比值明显减少及倒置。球蛋白试验（包括蒸馏水试验、醛凝试验等）均常阳性。并有ALT及血胆红素升高。（三）病原学检查：主是确诊本病常用的可靠方法。1．涂片检查：常用骨髓涂片检查利杜体，阳性率80%～90％。脾穿刺涂片阳性率高，可达90％～99％，但有一定危险性而很少采用。淋巴结穿刺涂片阳性率亦高达46％～87％，可用于检查治疗后复发病人，因原虫在此消失最慢而易成为复发病灶。周围血涂片简便，厚涂片阳性率60％，血液沉淀法涂片阳性率90％。皮肤型及淋巴结型患者，可从皮损处及肿大淋巴结中取材涂片检出利杜体。2．如原虫量少涂片检查阴性，可将穿刺物作利什曼原虫培养，7～10d可得阳性结果。亦可接种于地鼠等敏感动物腹腔内，1～2个月后才能确定诊断。此法在临床诊断上很少采用。（四）血滴免疫学检测：1．间接免疫荧光抗体试验（IFA）、ELISA、PVC薄膜快速ELISA及间接血凝（IHA）等方法检测特异性抗体，阳性率及特异性均较高，其中IFA法及ELISA法阳性率几乎达100％，但可有假阳性。PVC薄膜快速ELISA法适用于现场普查。2．单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）及单克隆抗体斑点ELISA法（Diot-ELISA）检测循环抗原，其含量与宿主体内寄生虫数量相关，有助于病情及时的判断。特异性及敏感性高，可用于早期诊断，且由于治愈后3个月阴转，而用于疗效考核。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）外周血象：内脏型病人全血细胞减少，皮肤型及淋巴结型血象基本正常，嗜酸性粒细胞可升高。1．白细胞减少出现早且显著，一般为（1.5～3.5）×109/L，严重者可少于1×109/L，主要是中性粒细胞减少，严重者可有急性中性粒细胞缺乏症。核左移，无中毒颗粒，嗜酸粒细胞亦减少。2．病后2个月血小板即出现明显下降，一般为（40～50）×109/L。3．血色素多中度下降，晚期可有严重贫血。（二）血浆球蛋白显著增加，白蛋白降低，白蛋白与球蛋白的比值明显倒置。球蛋白沉淀试验（蒸馏水试验）、醛凝试验均常阳性。（三）病原学检查：1．涂片检查：为确诊本病最可靠方法，通过骨髓、淋巴结或皮肤组织液穿刺取片染色查利杜体。骨髓穿刺是最常用的方法，脾穿刺阳性率最高，但有一定危险性而很少应用。淋巴结穿刺检查阳性率较低，但简便易行，尤其用于治疗后复发病人，因原虫在此消失慢而易成为复发病灶。2．病原体分离：若涂片检查阴性，可将穿刺液作利什曼原虫培养，或接种于地鼠等敏感动物腹腔内分离病原体。此法临床少用。3．有实验室条件时，用DNA探针来检测利什曼原虫核酸，特异性及敏感性均高;用PCR法检测可大大提高其检出率。4．有实验室条件时，采用单克隆抗体抗原斑点试验及单克隆抗体酶联免疫吸附法检测循环抗原，治愈后3个月阴转；间接免疫荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验及间接血凝试验可检测特异性抗体，特异性高，但阳性出现晚，治疗后可持续多年。（四）利什曼素皮内试验：此试验早期病人为阴性，且于治愈后又多阳性，故仅用于流行病学资料调查。彭文伟：《传染病学・第五版》诊断近年来不典型病例多，易误诊。（一）流行病学史：白蛉季节（5～9月），在流行区居住过。（二）临床特点：起病缓慢，长期反复的不规则发热，无明显中毒症状，脾明显肿大。晚期可有鼻出血、牙龈出血、贫血及营养不良。（三）实验室检查：全血细胞减少，尤以白细胞减少最显著。球蛋白明显升高。确诊主要依据病原体检查，骨髓涂片检查利杜体是常用的确诊方法。应尽早进行骨髓涂片检测，是避免误诊的关键。（四）治疗性诊断对：高度疑诊者，但未检出病原体。可考虑用锑剂作诊断性治疗，如疗效显著则有助于本病的诊断。陈为民：《人兽共患病》（一）在黑热病流行区的居民或于白蛉季节在流行区居住过的人中，有脾肿并伴有不规则发热者都应考虑患黑热病的可能。（二）临床表现为起病缓慢，长期、反复不规则发热，进行性脾肿、贫血、消瘦、白细胞减少等，而全身中毒症状相对较轻。主要症状为脱毛，皮脂外溢，皮肤粗糙，上有结节和溃疡，以头部尤其在耳、鼻和眼周围最为显著。严重者精神萎靡，食欲不振，声音嘶哑，鼻衄和眼缘发炎。（三）进行骨髓、脾脏或淋巴结穿刺作涂片检查找到原虫，即可确诊。1．病原学检查：检查利什曼原虫是确诊黑热病的可靠方法。一般是穿刺病人骨髓或淋巴结抽取少许组织进行培养或制成涂片，姬氏染色后检查。如在骨髓或淋巴结中查不到原虫，可再作脾或肝穿刺。对皮肤型黑热病则可在有损害的局部进行活检，并涂片检查原虫。（1）穿刺检查：①涂片法：此法最为常用，以骨髓穿刺物作涂片、染色、镜检，可在巨噬细胞内外找到利什曼原虫，原虫检出率为80％～90％；淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46％～87％；也可做淋巴结活检；脾穿刺检出率较高，可达90.6％～99.3％，但不安全，少用。三种方法都易漏诊且给患者带来痛苦，尤其对婴幼儿更不适用，安全性低。在合并感染HIV的病人中，外周血涂片、气管肺泡灌洗液、胸腔积液、口、咽、胃和小肠的活检组织中均可查到原虫。穿刺骨髓或淋巴结后，作成涂片，用姬氏液或瑞氏液染色，可检查到无鞭毛体，虫体呈圆形或卵圆形，有一个核和一个动基体。在白蛉体内可检查到前鞭毛体，体长11.3～15.9μm，有一根鞭毛自虫体前端伸出。②培养法：穿刺物如果在涂片中未找到原虫，将上述穿刺物接种于NNN培养基，置22～25℃温箱内。经一周，若培养物中查见活动的前鞭毛体，则判为阳性结果。操作及培养过程应严格注意无菌。③动物接种法：穿刺物如果在涂片中未找到原虫，也可将穿刺物接种于易感动物（如地鼠、Balb/c小鼠等）,1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色、镜检。上述2种方法经镜检阳性率较高，可达97.8％。但所需时间较长，不易于临床诊断或流行病检查。（2）皮肤活检：用于皮肤型黑热病患者。在有皮肤损害处以左手捏住局部造成局部失血，用手术刀切一小口，以达真皮层为度，然后刮取皮下组织涂片镜检或培养。2．血清学检查：（l）检测血清抗体：如酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接凝血试验（IHA）、对流免疫电泳（CIE）、间接荧光试验（IFA）、直接凝集试验（DAT）、补体结合试验（CF）、免疫印迹试验（IA）、乳胶凝集试验（LAT）等。IFA的特异性和敏感性达100％,DAT的检出率为97.2％,ELISA的特异性为75％,CIE的阳性率为84.3％～97.2％。但是由于血清学所用抗原一般为前鞭毛体可溶抗原或整体虫抗原，虫体粗制抗原缺乏特异性，与麻风病、结核病、曼氏血吸虫病、恰加斯病等存在交叉反应，使临床诊断存在一定困难。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。1996年敬保迁等将表达了杜氏利什曼原虫39kD抗原的大肠杆菌制备物进行电泳并转移至硝酸纤维滤膜上，当稀释度达1：400时，病人血清均能明显识别30kD抗原带，而正常人血清和其他病人血清不识别39kD抗原带，说明重组杜氏利什曼原虫39kD抗原具有一定的诊断价值。rK39-ELISA法：Bums等发现在各种利什曼原虫种群中存在一种Kinesin相关基因，其C末段包含一段39个氨基酸残基组成的重复抗原决定表位（K39），并获得了kinesin基因中9个氨基酸的表达产物-rK39，用于美洲的内脏利什曼诊断，检测阳性率达100％。瞿靖琦等用该方法对我国西北地区107例内脏利什曼病患者检测，阳性率为96.2％。证实了重组抗原对病人抗体的高敏感性。与DAT相比，用rK39-ELISA诊断内脏利什曼病更灵敏，分别为93％和80％。rK39-ELISA和DAT同样有效，但对40％的病人来说它可以比DAT早6个月检测出该病。（2）检测血清循环抗原：常用的有单克隆抗体-酶联免疫印迹技术或斑点酶联吸附实验（McAb-AST），用于检测黑热病患者的循环抗原，其特异性、敏感性、重复性均较好，仅需微量血清即可。且病人在治疗后循环抗原于短期内消失，可用于疗效评价。（3）其他简易方法：①利什曼素皮内试验（LDT）：以原虫抗原作皮内注射，观察迟发性变态反应；②Dipstick法：将免疫分子亲和原理和印迹分析法，经典薄层层析技术。其结果与骨髓穿刺涂片及培养阳性符合率为100％；③K39试纸试验，这是一种快速而无损伤的方法，且有较好的敏感性和特异性，尤其适用于现场检测。方法简便：加一滴外周血到硝化纤维素纸条，再加3滴试验缓冲液到已干的血液上。如果出现2条可见带则说明抗K39IgG阳性。3．分子生物学方法：近年来，随着分子生物学技术应用于医学检测的发展，建立了DNA探针杂交和聚合酶链反应PCR试验检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。DNA探针有KDNA种特异性探针和Lmet2探针2类。（l）种特异性KDNA探针：利什曼原虫支基体微环KDNA中可变顺序在不同的种和亚种具有差异性，利用此特性制备探针可区分利什曼原虫种、亚种或株。用PCR技术扩增KDNA,用23P或dvTP-11-digoxigenin标记的种特异性的灵敏感。（2）Lmet2探针：从体外培养杜氏利什曼原虫HU3株前鞭毛体提取DNA和RNA。取后循环前鞭毛体的poly（A）+RNA用RNAaseH法在Ngtl0中构建。DNA库，经源于HU3株对数生长期和后循环期前鞭毛体的标记cDNA筛选，选出一个具有特异DNA探针性质的克隆Lmet2探查各种利什曼原虫。应用PCR技术人工设计和合成一对利什曼原虫特异性核昔酸引物用于检测杜氏利什曼原虫特异性的KDNA片段，扩增产物经聚丙烯酸胺凝胶电泳和斑点杂交结果都表现出杜氏利什曼原虫种特异性。这对引物用于PCR扩增检测22例确诊VL患者的骨髓、血及血清样品，总阳性率为95.4％。检测22例骨髓，16例血样品及17例血清样品，阳性率分别为91％（20/22）、68.8％（11/16）及29.4％（5/17）。综上所述，DNA探针技术和PCR技术的结合，提高了检测原虫的敏感性及特异性，且与常规方法相比减少了患者的痛苦，优于传统检测方法，为预测疾病的复发和该病的流行调查提供了科学依据。彭文伟：《传染病学・第五版》本病须与其他长期发热、脾肿大及白细胞减低的疾病鉴别，如白血病、疟疾、血吸虫病、肝硬化、恶性组织细胞病、粟粒结核及再生障碍性贫血等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》本病应注意与其他长期发热或脾大或两者均有的疾病进行鉴别，如伤寒、疟疾、布氏杆菌病、结核及一些血液病鉴别。陈为民：《人兽共患病》在早期应与流感、结核病、伤寒等相区别。当症状明显后应与各种脾肿疾病相鉴别。皮肤型黑热病有时误认为瘤型麻风。其他易于混淆的有酒渣鼻、红斑性狼疮等。淋巴结型黑热病应与传染性单核细胞增多症、结核病、各种淋巴瘤和其他肿瘤等疾病加以区别。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）一般治疗：发热期间卧床休息，高蛋白饮食。做好护理尤其口腔护理，以减少并发症的发生。（二）病原治疗：1．锑剂：常用5价锑制剂葡萄糖酸锑钠（sodiumstibogluconate），又称斯锑黑克，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著。（1）六日疗法：总剂量成人一般100mg/kg（90～130mg/kg），儿童150～170mg/kg，平分6次，每日1次，肌内注射或葡萄糖液稀释后静脉缓慢注射。用药后体温可迅速下降，脾逐渐缩小，血象恢复正常。病原体消失率93%～99%。（2）三周疗法：感染严重或体质衰弱者总剂量成人150mg/kg，儿童200mg/kg,平分6次，每周2次，肌内注射或稀释后静脉注射。疗效与上法相似。（3）重复治疗：感染严重一疗程未愈或复发病人，可增加剂量重复治疗，在6日疗法剂量基础上加大1/3量。本药毒副作用小，少数病人有发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脾区痛及鼻出血等一般不影响治疗。如治疗中血白细胞尤其中性粒细胞继续减少，则暂停治疗。有心脏病、肝病者慎用。过期药物尤其已变色者因有变成3价锑加大毒性的可能，不应使用。如锑剂治疗3疗程仍未愈者，称之为"抗锑剂"病人，则须用非锑剂治疗。2．非锑剂：本药疗效差，疗程长，复发率高，毒副作用亦较大，故仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者。（1）戊脘脒（pentamidine）：水溶液不稳定，注射前配成10％溶液肌内注射，每次4mg/kg，每日一次，连用15d为1疗程，总剂量60mg/kg。治愈率30%~60％。注射局部可有红肿硬块；亦可有头晕、心悸、脉搏加快，甚至血压下降。（2）羟脒替（hydroxystilbamidine）：每次用前先用少量蒸馏水溶解，再用1％普鲁卡因溶液配成2.5％～5%溶液，缓慢肌内注射。或溶于25%葡萄搪液内配成0.2%溶液静脉注射，每日1次，每次剂量为~3mg/kg,10d为1疗程，用2~3个疗程，其间间隔7~10d。不良反应有血压下降、呼吸急促及虚脱。治愈标准：①体温正常、症状消失一般情况改善。②肿大的肝脾回缩。③血象恢复正常。④原虫消失。⑤治疗结束及随访半年以上无复发。（三）对症治疗及并发症治疗：预防及治疗继发性感染。严重贫血者须用铁剂及输血，待贫血好转再用锑剂。（四）脾切除：多种治疗无效，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾切除术，术后再用锑剂治疗，以期根治。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）病原治疗：