踝部骨折

　　踝关节由胫腓骨下端与距骨构成。距骨被坚强的韧带牢固地稳定在内、外、后三踝所构成的踝穴内。踝关节的主要活动是跖屈与背伸。当屈伸活动时，距骨在踝穴内滑动。　　当踝背伸时，距骨体前段较宽部分进入踝穴，因而使内外踝的关节面与距骨关节面保持紧密接触，增加关节的稳定性，无内收外展活动。当踝跖届时，距骨体后段较窄部分进入踝穴，踝关节稳定性较差，可有轻度内收外展活动。故踝关节跖屈时易产生内外翻损伤。　　【发病】　　踝部骨折，临床甚为常见，多发生于青壮年及老年，儿童则罕见。骨折大部由间接外力引起。骨折的发生，乃由于内外踝附着的韧带将骨撕脱，或距骨撞挤踝部所致。　　踝部骨折有许多类型。按部位分内、外单折，内、外双折，或三踝骨折。按受伤机理分类，实用意义较大。有内翻骨折，外翻骨折，外旋骨折，直压骨折，跖屈骨折，背伸骨折等。但以前三种最多见，余则少见。　　内翻骨折：跳跃，从高坠地，奔跑等。足内侧先着地，或内侧踏在高突处，使足突然内翻，外踝可由于外侧韧带的牵捩而被撕脱，骨折块较小，骨折线为横形，向内移位。过大的外力将外踝撕脱后继续作用，距骨强力内翻，其内缘撞挤内踝，可将内踝撞断，骨折线从外下方斜向内上方，骨块向内移位，造成双踝骨折。甚则距骨向内侧半脱位。有时足强力内翻，外侧韧带撕裂，可造成内踝骨折，距骨向内侧半脱位，而外踝无骨折。　　外翻骨折：发生机理与内翻骨折相反。单踝折先发于内踝，骨折线为横形。双踝骨折时，外踝骨折线为由内下向外上斜形，骨块大，有时骨折线在腓骨下1／3段，骨块向外移位，距骨可向外侧半脱位。　　外旋骨折：外力使足过度外旋，或足不动而小腿过度内旋，使足外旋加外翻，内踩被撕脱，外踝被距骨前外侧撞折，骨折线可为螺旋形或斜形。外旋加外翻力过大，可造成三踩骨折，距骨可向后半脱位。　　踝部骨折，多是关节内骨折，而且多有不同程度的韧带撕裂。伤后，局部可有大量积血引起严重肿胀，甚则皮肤起水泡。　　直接外力引起的骨折，多为开放性。　　[临床表现与诊断]　　伤后踝部迅速肿胀，严重时可起水泡，广泛瘀斑，剧痛，活动功能丧失，踝部可明确地触知骨摩擦征。从体征也可初步判断骨折类型。内翻骨折，足可内翻畸形，很易触到向内移位之内踝。外翻骨折时，足外翻畸形，内踝部略凹陷，外踝骨折部位在踝尖上方。　　外旋骨折时，足外翻畸形并有外旋。x线拍片，应包括小腿下1／3段。主要确定骨折类型和移位程度。全身可见一般伤气血症状。[Page]　　【治疗】　　一、闭合手法整复与固定：踝部骨折，复位要求甚高，应尽量达到解剖对位。不同的类型需用不同的复位方法。　　（一）内翻骨折整复法：局麻、侧卧，患肢在上，上助手握小腿上段并固定，术者立于患肢远端，两手分别扳住足背与足跟上缘，两拇指顶住外踝，两食、中指扣住内踩，先向远侧拔拉，在此基础上，将踝外翻，整复骨块之移位。然后使足取中立位，一手握足前部，一手握住两踝骨，将足被动背伸与跖屈数次，骨折复位即稳定，并使距骨恢复正常位置。同时，借屈伸活动距骨对踝穴起模造作用，以使关节面恢复原有形状。　　（二）外翻骨折：患者侧卧，患肢在下，术者手的放置与内翻骨折相反。两拇指顶内踝，食、中指扣扳外踝，将足内翻，使骨折复位。其余方法与内翻骨折同。　　（三）外旋骨折：复位法与外翻骨折大致相同。所不同者，即将踝扳向内翻时，同时使足内旋，即可复位。　　整复后，施以摩捋手法。并检查踝部外形和骨折对位的情况，然后固定。　　固定：将踝部包以棉垫，采用瓦形硬纸壳超关节固定法。即将两块硬纸壳剪成上宽下窄，屈成瓦形，两块内外相扣，下端与足底平，上至小腿下1／3段，两条扎带扎缚。先扎上面一条，然后在足底部垫小棉垫，覆一小块纸壳，用一窄绷带压住纸壳，往上拉紧，再扎缚踝上方的第二道扎带，将绷带两端扎住。将绷带之两端反回抽紧，于足底打结。最后以绷带包缠。如此固定，两踝被压住，足在中立位，限制了足的内外翻移动。踝关节仍可作轻度的屈伸活动，有利于骨折的对位。　　若骨折块有向内外或前后移位倾向时，可在踝稍下方放置马蹄形小压垫，以助纠正。　　固定期间，需及时调整固定松紧度。将患肢抬高，下面垫软枕。药物治疗与一般骨折同。　　二、手术切开复位内固定：踝部骨折绝大多数用闭合疗法可以治愈，且有良好效果。但有些情况尚需手术切开复位内固定治疗。　　适应症：　　（一）外旋型：内踝撕裂，骨折端间夹有软组织，整复不良者。　　（二）内翻型：内踝骨块较大，超过胫骨下关节面1／2以上者。　　（三）后踝骨折波及胫骨下关节面1／3以上，且有距骨后脱位者。　　（四）双踝骨折合并下胫腓关节分离者。　　以内踝骨折切开复位为例：　　腰麻或局麻。切口自内踝尖端上方3厘米处。胫前肌腱内侧缘开始，沿内踝向下向后弯曲，达内踝尖端后方。切开皮肤、皮下、深筋膜，勿损伤大隐静脉及隐神经，将切口拉开，暴露踝关节囊前内侧及骨折处。清除折端问积血及碎筋膜片，直视下整复骨折片，以巾钳固定，用骨钻自内踝尖端向外上方向钻孔，用一适当长度螺丝钉固定之。清洗伤口，缝合关节囊及皮肤，用短石膏托固定。　　如有下胫腓关节分离者，应在外踝另作一切口，在下胫腓关节面稍上方，并平行于此关节面由腓骨向胫骨拧入一长螺丝钉。　　三、练功活动：固定后，即可练趾的活动，并逐渐活动踝关节伸、屈。禁止做重复受伤机理的活动。膝的活动不受限制。骨折基本连接后（固定约3～4周），即可解除固定，在不负重的情况下，积极锻炼踝关节活动。骨折牢固连接后，再锻炼负重。　　【预后】　　预后好坏，取决于骨折复位的精确程度及损伤程度。解剖对位者，一般预后良好。如骨折有移位，关节面破坏严重，则踝穴关节面便不适于距骨的运动，最终导致创伤性关节炎。　　内踝横形骨折，有时产生愈合迟延或不愈合现象，经手术治疗一般均能愈合。