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　　踝部骨折是临床上最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92％，尤以青壮年多见（1）。踝关节是人体负重最大的关节，生理功能要求高，故临床上对踝部骨折的治疗要求亦高，如果治疗不当，将严重影响其功能。我院自1994年以来，共收治踝部骨折72例，采用中西医结合治疗方法，取得了较好的疗效，现报道如下。1　临床资料　　本组男45例，女27例；年龄13～61岁，平均35岁；闭合性损伤58例，开放性损伤14例；新鲜骨折61例，陈旧性骨折11例；内翻型骨折37例，外翻型骨折26例，外旋型骨折9例；单踝骨折8例，双踝骨折49例，三踝骨折15例；高处坠落受伤12例，平地扭伤22例，车祸伤15例，运动扭伤14例，重物打击伤9例。2　治疗方法2.1闭合复位外固定　　无移位之骨折患者，采用单纯石膏或夹板固定踝关节于屈伸0°（合并后踝骨折者则应轻度背伸）位并内翻（外翻骨折）或外翻（内翻骨折）位4～6周；有移位者，则根据骨折受伤机制及骨折移位情况，采取相应的手法予以整复，固定方法与无移位者相同。具体复位手法是：患者平卧位，屈膝；助手牵引并固定膝部或小腿部，术者握足跟部，另一手握踝前部；先作顺势拔伸牵引，然后依其与受伤机制相反的方向，使踝关节内翻或外翻，使内、外踝骨折移位复位；如合并后踝骨折，则可在整复内、外踝骨折移位后，术者一手握胫骨下端向后推，一手握足向前拉，同时慢慢背伸踝关节，利用紧张的后侧关节囊，把后踝拉下（2）。2.2开放复位内固定　　开放性骨折的患者，应先在彻底清创后，再采用适宜的内固定，如有组织缺损或缝合张力过大，则应采取游离植皮或转移皮瓣覆盖创面。闭合性骨折，如需采用手术治疗，则常先采用外侧切口，先复位良好，外踝骨折，采取克氏针（选针与患者髓腔大小相宜）顺行穿针（自外踝尖穿入固定）固定外踝，如外踝为大斜行骨折，固定骨折处欠牢固，则配合捆扎羊肠线或钢丝固定骨折处；然后，再通过内侧或后内侧入踝暴露内或内、后踝，以螺丝钉固定内、后踝，如内踝骨折不宜用螺丝钉固定，则采用双克氏针交叉固定。如合并有下胫腓分离，则在踝关节上方2cm处，自腓骨后向胫骨打入1枚长螺钉，以固定下胫腓关节，手术同时应修复损伤之内侧副韧带。2.3药物治疗　　①中药内治：依据骨折三期辨证论治，早期以活血化瘀、消肿止痛为主；中期以接骨续筋为主；后期以舒筋活络、通利关节、健脾利湿、补益气血为主。②中药外治：早、中期用我科自制伤科镇痛酊外搽患处；后期以中药熏洗为主，用我科自拟外洗1号方（海桐皮12g，透骨草12g，五加皮12g，红花12g，续断12g，赤芍12g，伸筋草12g，防风12g，牛膝12g，秦艽12g，当归12g，艾叶20g）煎水熏洗、热敷，并配合功能锻炼。③西药：开放性骨折及手术患者，配合抗生素防治感染。3　疗效观察3.1疗效标准　　参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》拟定为：①治愈：骨折解剖或接近解剖复位，有连续性骨痂通过骨折线，功能完全或基本恢复；②好转：对位良好，骨折线模糊，踝部轻微疼痛，劳累后加重，内外踝侧方移位在2mm以内，前后移位在2～4mm以内，后踝向后上移位在2～5mm之间；③未愈：踝关节畸形，骨折不愈合，经常疼痛，踝关节功能障碍。3.2治疗结果　　经6个月～4年的随访（平均随访2年4个月），按上述标准评定疗效。闭合复位外固定组39例中，治愈36例，好转3例；开放复位内固定组33例中，治愈27例，好转5例，未愈1例。4　讨论　　（1）踝部骨折属关节内骨折，临床对骨折复位要求高。而复位良好的关键在于正确判断受伤机制。通常我们可以从病人的主诉中获得受伤的机理，但仍有相当一部分病例需要从患者的症状、体征及X光片上来寻求其受伤机理。从症状及体征而言，内翻型骨折，其内侧副韧带多撕裂损伤，故其内踝处肿胀较外翻型骨折明显，且内翻型骨折多呈内翻畸形，外翻型骨折则多为外翻畸形。从X光片上而言，内翻型骨折，其内踝骨折线多系由外上斜向内上或为横形，其外踝骨折线则多为横形；外翻型骨折，其内踝骨折线多为横形撕脱，或为骨折线自内下向外上的短斜形，外踝骨折线多为内下向外上的斜行骨折。临床上整复骨折移位时，术者在拔伸牵引时，可先略加大其内外翻畸形，而后骤然向与其受伤机制相反的方向使踝关节内或外翻。同时，还可用两拇指配合挤压骨折移位块，以保证复位良好。良好的复位需要正确的固定来维持。固定的位置亦是与受伤机制相反。如采用石膏外固定，则宜在1～2周后，待肿胀基本消退，更换石膏1次；如采用夹板外固定，则早期需密切注意其松紧度，同时，需放置压垫保护骨突处，以防局部形成压疮。　　（2）虽然大多数踝部骨折患者，可以通过保守治疗达到满意效果，但仍有相当部分病例需手术治疗，才能达到满意疗效。本组病例中，闭合骨折行手术开放复位固定者有陈旧性骨折11例，新鲜骨折8例，大都是经外院或本院保守治疗无效者。开放复位内固定的适应证有：手法复位失败者，开放性骨折，骨折难以手法复位者，陈旧性骨折者。手术应注意事项有：踝穴要求解剖对位，固定牢固可靠，关节腔内异物应彻底清除，断裂的韧带需修复完善，以及尽早完成手术，以免影响手术疗效。本组病例中，只有1例开放性骨折患者为二期愈合，感染率大大低于文献报道的18％（1），这与开放性骨折的彻底清创处理及手术的严格无菌操作及围手术期运用抗生素预防感染有关。　　（3）踝部骨折患者，临床最常见的是早期及后期的患处肿胀及后期的关节僵硬。故予中药内服外用。中药内服时我们通常早期以祛瘀消肿为主，后期则注重行气活血、舒筋活络、健脾利湿，中药外用主要是在后期用中药煎水熏洗，每日2～3次。同时配合积极的功能锻炼，以达到松解粘连、通利关节、强筋壮骨、消肿止痛的作用，使患者早日恢复功能。　　参考文献1陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1995：7192尚天裕，中国接骨学，天津：天津科学技术出版社，1995：320