小儿昏迷

昏迷是最严重的意识障碍，为临床上常见急症之一。是由于维持正常意识状态的脑干网状结构和大脑皮层的代谢活动。因疾病发展到危重阶段而被高度抑制，引起的意识完全丧失。昏迷常由浅入深的发展，浅昏迷也称半昏迷或昏沉，即意识丧失，病儿对强刺激有痛苦表情或防御性的动作，可有无目的的四肢舞动或谵语。呼吸、脉博、血压无明显改变，大小便潴留或失禁。深昏迷时，病儿意识完全丧失，对外界任何刺激均无反应，神经反射及肢体自主运动均消失，伴呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。仅有维持生命的呼吸和脉博。为更好地观察病儿昏迷程度和进展过程，临床上常用各种评判意识障碍深度的量表，以下为国际上目前通用的昏迷评分Glasgow-Pittsburgh昏迷评分：（一）睁眼动作：1.自动睁眼，4分；2.呼唤后睁眼，3分；3.痛刺激后睁眼，2分；4.痛刺激时，1分；（二）语言反应：1.有定向，5分；2.不适当用语，3分；3.不理解语言，2分；4.无语言反应，1分；（三）运动反应：1.能按吩咐作肢体活动，6分；2.肢体对疼痛有局限性反应，5分；3.肢体有屈曲逃避反应，4分；4.肢体异常屈曲反应，3分；5.肢体伸直，2分；6.肢体无反应，1分；（四）瞳孔对光反应：1.瞳孔对光反应正常，5分；2.瞳孔对光反应迟钝，4分；3.两侧反应不同，3分；4.大小不等，2分；5.无反应，1分；（五）脑干反射：1.全部存在，5分；2.睫毛反射消失，4分；3.角膜反射消失，3分；4.上述反射均消失，1分；（六）抽搐：1.无抽搐，5分；2.局限性抽搐，4分；3.阵发性大发作，3分；4.连续大发作，2分；5.松弛状态，1分；（七）自发性呼吸：1.正常，5分；2.周期性，4分；3.中枢过度换气，3分；4.不规则/低呼吸，2分；5.无，1分；昏迷病儿常并发坠积性肺炎、电解质紊乱、褥疮、多脏器功能损害。在做出病因诊断的基础上，尽快作以下检查。（一）尿常规、比重、酮体、糖等。（二）血常规。（三）血糖、血生化、血气分析、肝功、肾功等（四）胃液中查出中毒物质。（五）脑脊液：考虑颅内感染者要检查脑脊液常规，脑脊液培养加药物敏感试验，脑脊液细胞学检查、脑脊液酶学检查等。（六）X线计算机断层扫描及磁共振。（七）心电图。昏迷的诊断不困难，难的是病因诊断。临床上均应在进行急救的同时，做出病因诊断。所以应根据病史，昏迷发生的急或缓及伴随的症状，昏迷前的身体状况，有无外伤史，误服药物史等，及时做出引起意识丧失的病因诊断。以下为常引起小儿昏迷的疾病。（一）中枢神经系统感染性疾病:如病毒、细菌、原虫引起的各种脑炎、脑膜炎，临床上除有昏迷外，常有不同程度发热、头痛、呕吐、惊厥及脑膜刺激征。（二）非中枢神经系统感染性疾病:如败血症、中毒性肺炎、中毒性菌痢等均可引起昏迷，临床上除有昏迷外常有原发病的表现。（三）非感染性中枢神经系统疾病:如新生儿颅内出血、胆红素脑病、高血压脑病、颅内肿瘤等。临床上常有呕吐、头痛、惊厥及原发病的特点，但不伴发热。（四）内分泌和遗传代谢性疾病:如糖尿病酮症酸中毒、水电解质紊乱、肝豆状核变性、苯丙酮尿症等，除有呕吐、惊厥、昏迷外、不伴中枢神经系统的异常体征，有原发病的表现。（五）中毒和意外：一氧化碳中毒、农药、鼠药中毒；触电、溺水、外伤等。（六）先天畸形：如脑血管畸形，法乐氏四联症等。（一）对症治疗1．保持呼吸道通畅：（1）清除分泌物，保持气道通畅；（2）气管切开；（3）供氧。2．建立人工循环，注意心脏功能，及时心脏复苏。3．降低颅内压，常用20%甘露醇。（二）供应足够的热量及水分。每日应供给热量209kJ/kg（50-60kcal/kg），水每日60-80ml/kg。根据昏迷发展程度调整热量及水分，并每日均应记录出入量。（三）治疗原发病。（四）改善脑细胞代谢，促进脑神经细胞功能恢复，减少神经系统后遗症的药物。如ATP、辅酶-A、细胞色素C、脑复康、乙酰谷酰胺、尼可林、脑活素、醒脑静等。（五）康复治疗。昏迷病儿的康复治疗也非常重要，所以在进行以上治疗的同时，应加强功能锻炼，预防后遗症。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》，山东科技出版社，2001，P338