[点击上图放大]
2006年9月22日至26日,中华医学会第七次全国呼吸病学术会议在山东济南召开,来自全国1600多名呼吸科专家参加了此次会议。会议期间专家们就当前国内呼吸界的热点问题进行了深入探讨。
拜耳医药保健公司在会议期间举办了题为“中国
呼吸道感染初始经验治疗的思考与策略”的学术研讨会,解放军总医院呼吸科刘又宁教授担任会议主席,北京协和医院王辉教授和中国医科大学呼吸疾病研究所的康健教授,分别就中国呼吸道感染微生物学研究的最新数据和特点以及呼吸道感染初始经验治疗的思考与策略等进行了报告（详见第36、37版）。
重视中国呼吸道感染病原学和耐药现状提高初始经验治疗成功率
北京协和医院王辉
呼吸道感染病原菌的变化,致使既往临床上常规应用的某些抗生素失去了功效,而新型抗生素的出现则为医生们提供了新的治疗策略。下面以我国社区获得性肺炎（CAP）、早发医院内获得性肺炎（HAP）和厌氧菌的流行病学调查及微生物学研究结果,对我国呼吸道感染的流行病学特点进行阐述,旨在提高初始治疗的成功率,并为临床医生提供全面可靠的理论基础,揭示耐药产生的内在机制及应对措施。
一、中国CAP流行病学调查概况
刘又宁、陈民钧教授等在2003年12月至2004年11月在中国7个城市、12个中心作了CAP病原体的流行病学调查。结果发现,在中国CAP致病原的分布中细菌和
非典型病原体均占有较高比例,分别达到20.65%和20.98%,而且混和感染的发生率达11.48%（图1）,其中肺炎支原体是最常见的病原体（20.66%）,其次为肺炎链球菌（10.33%）和流感嗜血杆菌（9.18%）,然后是肺炎克雷伯菌、肺炎衣原体、嗜肺军团菌（图2）。这一结果提示,在我国非典型致病菌的发生比例较高,其中未能找到病原体的比例为46.89%,与国外研究结果相似。
图12003年-2004年CAP流调常见致病原构成情况（610例）
图22003年-2004年中国CAP常见致病菌的流调结果（610例）
何礼贤教授等于2003年10月至2005年3月在中国22个城市、33家医院进行的为期2年的CAP病原体流行病学调查结果显示,CAP的主要致病菌包括肺炎支原体、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（图3）。该结果与刘又宁教授的流调结果基本一致。
图32003年-2005年中国CAP流行病学调查结果
在该流调研究中亦对临床常用药物的敏感性进行了研究。结果表明,对青霉素的不敏感率达20.3%,头孢克洛的不敏感率则达到了27.5%。该研究还发现,对青霉素耐药的菌株,对头孢克洛同样不敏感。由于大环内酯类抗生素在我国表现以erm基因介导的高耐药为主,因此导致阿奇霉素的耐药率更高达75.4%。相反,新喹诺酮类药物对肺炎链球菌表现出稳定的高活性,尤其以莫西沙星敏感率最高（表1）。
表169株肺炎链球菌对不同抗生素的敏感性调查
通过以上大量流行病学调查结果可得出以下结论:
1、CAP感染病原体多以肺炎支原体、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主,非典型致病菌的发病率呈明显上升的趋势,而混合感染也占有相当大的比例。
2、肺炎链球菌对青霉素的耐药率上升,对大环内酯类则普遍耐药,而且多属于高度耐药;头孢菌素类与青霉素有一定的交叉耐药性。肺炎链球菌在呼吸道耐药菌株中居第一位,是目前抗菌治疗失败的主要原因。
3、新一代喹诺酮类药物莫西沙星对肺炎链球菌耐药率低且稳定,同时对非典型病原体感染、混合性感染及
厌氧菌感染均有较好的疗效。
二、早发HAP流行病学调查概况
2004年至2005年,由北京协和医院牵头的全国14家医院对早发HAP进行了流行病学调查,共涉及到304例患者（311个株菌）。在流调中病原菌的敏感性监测结果显示,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是早发HAP的主要致病菌。HAP的致病菌与发病时间及病情轻重度有明确的相关性,对于早发（5天之内）、轻中度HAP的病原菌分布与CAP相似。从国内的研究和国际研究中均发现,HAP的致病菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯菌为主（图4）。
图42004年-2005年HAP流调中病原菌的监测结果（304例,311株菌）
三、厌氧菌感染研究现状
吸入性肺炎和肺
脓肿的病原菌主要是较易产生耐药性的厌氧菌（60%~80%）:消化链球菌、核形梭菌、产黑色素普雷沃菌。此外微需氧的阳性球菌:米勒链球菌（Streptococcusmilleri）和肺炎克雷伯菌也较常见,临床治疗比较困难。喹诺酮类抗菌药对厌氧菌的抗菌活性研究结果显示,莫西沙星对几乎所有的厌氧菌的抗菌活性均较其他喹诺酮类药物高（表2）。我国的研究显示,厌氧菌对克林霉素、甲哨唑的耐药状况日益严重。一项腹腔感染菌中期调研结果显示,甲硝唑和头孢类对厌氧菌的耐药率都达到30%以上（14/40）,但莫西沙星只有7%（3/40）,而且包括草绿色链球菌在内的革兰阳性球菌对莫西沙星也很少耐药（表3）。
表2喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性
表3164份标本分离细菌的药敏结果
四、抗生素与产生耐药的关系
临床医生的用药习惯不仅决定了抗菌治疗的成功率,而且对抗生素耐药性的产生也有重大影响。因此医生不仅要了解临床微生物学的流行病学特征,还要对产生抗生素耐药的内在机制有深刻的理解,这对医生合理使用抗生素、提高临床治疗成功率、有效预防和减少耐药的产生非常重要。DMID研究结果（2005,51:31-37）显示,左氧氟沙星的长期使用与肺炎链球菌耐药性的产生密切相关,而其他喹诺酮类药物与耐药性的产生关系不大（图5）,其内在机制可参见表4。表4显示,左氧氟沙星对GyrA或ParC发生单一变异菌株的抗菌活性已明显降低,而莫西沙星的抗菌活性则几乎没有发生变化。另一项研究亦表明,对左氧氟沙星仍表现为中度敏感的菌株多数已发生一步（63%）或两步变异（38%）。
表4氟喹诺酮类药物的耐药机制
莫西沙星是新一代呼吸喹诺酮类药物,可以抑制两种拓补异构酶（Ⅱ和Ⅳ）,因此其耐药发展缓慢。对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类和四环素类的耐药机制不会影响莫西沙星的疗效。活性低的喹诺酮类药物在细菌发生单次突变后即可出现耐药,而莫西沙星活性高,可同时杀死亲体及单一突变子,在细菌发生单次突变时仍可保持较高的活性,故可有效预防和防止耐药产生。在目前肺炎链球菌耐药日益严重、非典型病原菌和混和感染日益普遍的状况下,新一代喹诺酮类药物――莫西沙星,为临床医师提供了更加合理、有效的抗菌新选择。
图5DMID研究显示左氧氟沙星导致耐药菌株增多
