腹泻的机制

腹泻是指排便水分及大便次数增加,当大便次数超过每日3次,粪便量大于每日200克，且水分超过粪便总量的85%时，即为腹泻。腹泻常可伴有大便紧迫感及腹部、脐周不适等症状。

腹泻需要和“假性腹泻”及大便失禁相区别。前者仅有大便次数增加而大便量不增加，通常见于胃肠运动失调或肛门直肠疾病；后者为不自主排便，一般由神经肌肉性疾病或盆底疾患所致。腹泻病史短于3周者为急性腹泻，超过3周者为慢性腹泻。

［发病机制］

1渗透性腹泻：由于食入大量不能吸收的溶质（非电解质），使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。

（1）渗透性腹泻常见病因

①口服不易吸收的多价离子泻盐。如Mg2+、PO43­、SO42­等；口服不易吸收的糖类如山梨醇、甘露醇等。

②胃空肠吻合术后，由于大量高渗性食物迅速由胃排入空肠，亦可引起高渗性腹泻。

③先天性酶缺乏、胰腺分泌不足或胆汁分泌减少或排空受阻时，食物的消化不全，未经消化的脂肪、蛋白质及碳水化合物留在肠腔内成为不能吸收的溶质，致渗透压增高，引起腹泻。

（2）渗透性腹泻的特点

①大便量一般低于1L／日。

②禁食4小时后腹泻停止或减轻。这是因为禁食后肠腔内不再有不能吸收的溶质，高渗状态减轻或消失，因而使腹泻减轻。

③大便酸度增高，PH在5左右（正常人粪便接近中性，PH为7）。

２分泌性腹泻：由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。正常人肠道水和电解质的分泌发生于肠粘膜上皮隐窝细胞，而吸收则发生于肠绒毛细胞。当肠细胞分泌功能增强，或吸收减弱，或两者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加导致分泌性腹泻。

（１）分泌性腹泻的常见病因

①肠毒素性腹泻：目前已知至少10余种细菌能产生促进肠道分泌的肠毒素，肠毒素是一种外毒素，它与肠粘膜上皮细胞壁的受体结合激活腺苷酸环化酶，引起肠内水和电解质大量丧失，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。肠毒素性腹泻的典型例子是霍乱，还有沙门氏菌的肠毒素、某些食物中毒。

②内源性促分泌物引起的分泌性腹泻：其典型例子是血管活性肠肽瘤（VIP瘤），或称弗―莫综合征（Verner-Morrison综合征）亦称胰性霍乱。这是由于胰岛细胞瘤产生大量血管活性肠肽（VIP）,VIP能促进肠道大量分泌水和电解质，故而出现霍乱样严重腹泻。其他如胃泌素瘤、类癌综合征和甲状腺髓样癌，它们所分泌的胃泌素、5-羟色胺、前列腺素、P物质、降钙素等激素和介质均能刺激胃肠道过度分泌而引起分泌性腹泻。其中有的还能促进胃肠道运动。

③内源或外源性导泻物质引起的分泌性腹泻：如胆酸、某些泻药等通过环磷酸腺苷增加腹泻。过量的脂肪酸对结肠的刺激也可引起腹泻。

（２）分泌性腹泻的特点

①每日大便量超过1L（最多可达10L以上）

②大便为水样，无脓血。

③粪便的PH或偏碱，或为中性.

④禁食48小时后腹泻仍继续存在，大便量仍大于500ml/24小时。

3渗出性腹泻（炎症性腹泻）：是由于肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出所引起的腹泻。在临床上以脓血便为特征，常可伴有腹部或周身的炎症感染性症状。渗出性腹泻分为感染性和非感染性两类。

⑴感染性渗出性腹泻：各种肠道感染引起的肠道炎症渗出，如细菌性菌痢、阿米巴肠病、病毒性肠炎等；全身性感染累及肠道引起腹泻如伤寒、沙门氏菌感染、败血症、血吸虫病等均可因渗出过多而引起腹泻。

⑵非感染性渗出性腹泻：某些非感染性因素也可造成肠粘膜损伤，引起炎性渗出而导致腹泻。炎症性肠病（溃疡性结肠炎和Crohn病）是非感染性炎性腹泻的重要原因，大多表现为脓血便或血性便，常伴有发热、营养不良、消瘦等周身症状和相应的腹部症状和体征；肠道肿瘤可因肠粘膜破坏、肿瘤坏死及继发感染引起炎症渗出而导致腹泻；放射性肠炎是由于放射线所致的肠道损伤，引起炎性渗出而导致腹泻；另外免疫和变态反应（如嗜酸性胃肠炎、食物过敏）及某些维生素缺乏（如烟酸）也可引起腹泻。

４胃肠道运动功能性腹泻：胃肠道运动关系到肠腔内水和电解质与肠上皮细胞接触的时间，因而直接影响水分的吸收。但要确定某位病人的腹泻是否由于肠道运动过速所致，往往也不太容易，因此必须首先除外渗透性、分泌性、炎症性腹泻等因素。临床上由于肠运动增强引起或含有肠运动增强因素的腹泻有：肠易激综合征（IBS）、类癌综合征、甲状腺机能亢进、胃大部切除或迷走神经切除后、回盲瓣切除后、糖尿病性神经病、精神刺激、腹腔和盆腔炎症、肾上腺危象等。抑制交感神经、兴奋副交感神经的药物如新斯的明、乙酰胆碱等均可引起腹泻。肠道运动功能减弱或停滞，可因细菌过度生长而发生腹泻。

[腹泻的诊断与鉴别诊断]

⑴病因及流行病学：发病为散发性、流行性或地方性；季节；旅行史；水源、食物传染因素；传染病接触史；性病史；服药史；长期饮酒史；放射治疗史；过敏反应史；家族史。急性腹泻一般以感染性占大多数，急性菌痢、霍乱、副霍乱多发生在夏秋季，当地有流行史；食物中毒多有同桌人或人群爆发的特点。手术后长期接受抗生素治疗者，考虑金黄色葡萄球菌肠炎，难辨梭状芽孢杆菌性假膜性肠炎。

⑵年龄及起病情况：细菌性痢疾见于各种年龄，但儿童及青壮年多见；阿米巴痢疾则以成年男性多见；轮状病毒性胃肠炎和致病大肠杆菌性肠炎多见于婴幼儿，功能性腹泻和滥用泻剂者则多为中年女性，急性食物中毒感染常见于进食后2-24小时内发病，慢性腹泻病程较长，多见于慢性感染、炎症、吸收不良或肠道肿瘤。

⑶粪便性状：急性腹泻，每天排便次数可达10次以上，先为水样便后为脓血便，伴里急后重，可能为急性细菌性痢疾；粪便暗红色或果酱样提示阿米巴痢疾的可能；粪便稀水样，无里急后重，多为食物中毒性感染；如食后6-24小时发病则为沙门氏菌、变形杆菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌感染；如食后2-5小时发病，伴有剧烈呕吐者，可能为金黄色葡萄球菌感染所致；呕吐物和腹泻物呈米泔水样，失水严重，应考虑霍乱和副霍乱；急性出血坏死性小肠炎的粪便带有恶臭，呈紫色血便；慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀薄便，亦可带粘液、脓血或血液，见于慢性细菌性或阿米巴性痢疾，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。粪便中带大量粘液而无病理成份者常见于肠易激综合征。

⑷伴随症状或疾病

①腹痛伴发热：首先考虑感染性肠道疾病，如菌痢、沙门氏菌属和嗜盐菌性食物中毒和其他全身感染：金黄色葡萄球菌、变形杆菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌、霍乱弧菌感染一般无高热或不发热，轮状病毒性胃肠炎也常有发热。

②腹泻伴腹痛：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。腹痛位于脐周，排便后不缓解，多为小肠病变，腹痛位于下腹部，排便后能缓解，多为结肠病变。细菌性痢疾腹痛多在左下腹，阿米巴多位于右下腹，里急后重提示有直肠于乙状结肠疾病，出现剧烈绞痛，局限性腹胀与肠蠕动亢进，应想到不完全性肠梗阻；分泌性腹泻往往无明显腹痛。

③腹泻伴呕吐：先呕后泻多为急性胃肠炎；先泻后呕多由肠炎所至

④腹泻伴流涎多汗：毒蕈，有机磷农药中毒

⑤伴鹅口疮可能为白色念球菌性肠炎

⑥伴皮疹可见于麻疹、败血症、伤寒、副伤寒、变态反应性胃肠病、过敏性紫癜。

⑦伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒。也可见于尿毒症等。

⑧病史：甲状腺机能亢进，慢性肾上腺皮质功能减退等病史。

体检时如发现病人伴明显消瘦，常提示胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征、重症肝病或胰腺疾病等；伴关节痛肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、、Whipple病；腹部包块者多见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；腹部胀满而叩诊而无相称的鼓音，也无移动性浊音，可见于吸收不良综合征，立位x片往往可见小肠扩张伴有多个液平面。溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核时，可伴有过敏反应的表现，如虹膜炎、多形性红斑或结节性红斑。

3实验室检查