一例重症肌萎缩性侧索硬化症患者的护理

　　肌萎缩性侧索硬化症是一种运动神经元病，是由于脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累，表现为上、下神经元损害同时并存的特征。我科于2004年6月18日收治了一位呼吸肌无力、呼吸极度困难的危重患者。此患者是由外院转入，转入前在外院已行气管插管，并带着插管入住我科。病情危重，生命体征不稳定，全身极度消瘦，经过我科医护人员的及时抢救，给予必要的治疗及精心的护理，患者生命体征稳定，于2004年11月4日出院。

　　1病例介绍：

　　患者，关铁超，男，70岁。因渐进性消瘦、乏力半年余，气短2月，伴言语不清5天，由其他医院转入我科。入院时，体温为36.5℃，脉搏为85次/分，呼吸为18次/分，血压为86/62mmHg，意识清楚，气管插管，给予气囊辅助呼吸，颈软，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。极度消瘦，四肢肌肉萎缩，肌张力低，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级，腱反射对称，双侧巴氏征阴性。急查血常规，WBC4.4×109/l，N81.6%，C9.0%，RBC4.2×1012/l，Hgb73g/l，血电解质K+3.46mmol/l，Na+130.04mmol/l，Cl-91.18mmol/l，Bun2.44mmol/l，Cr78mmol/l，心肌酶谱为阴性。6月19日查ESR为28mm/h。入院后予以机械通气、抗炎，并于6月23日行气管切开术，湿化气道，吸痰，呼吸机治疗，用气垫床预防治疗褥疮，给予营养支持治疗及预防气道感染，使患者能间断脱机达一个半小时，在病情稳定后，给予家属培训合格后，于当年11月4日带机出院。

　　2护理体会：

　　2.1密切观察病情变化，做好抢救准备工作

　　病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。患者由外院转入时，带气管插管，并用气囊辅助呼吸，呼吸状况不佳，在这种情况下，我们护士对患者实行特殊护理，24小时守班制，密切观察患者生命体征的变化。观察有无胸闷、气促、紫绀、呼吸困难等表现，观察呼吸机频率是否与患者自主呼吸相对应，24小时给予心电监护仪监测血氧饱和度。患者在住院的头7天内出现三次以下情况，即烦躁不安，呼吸困难，血压下降，氧饱和度降至40%，呼吸暂停。立即给予升压，吸痰，保持呼吸道通畅，行气管切开术，用机械通气法，保持机体氧的输送，改善呼吸功能，纠正低氧血症。

　　2.2呼吸道的护理

　　2.2.1保持呼吸道通畅

　　对于肌萎缩侧索硬化症的患者来说，由于呼吸肌萎缩，呼吸无力，更无力清除呼吸道内的分泌物。这就需要护士随时注意给患者吸痰，保持呼吸道通畅。患者在6月22日出现口唇紫绀、面色青灰，痰液较深无法吸出，立即予以咽喉镜下吸痰，吸出白色粘稠痰液，及时疏通患者呼吸道，挽救了患者的生命。

　　2.2.2湿化气道

　　建立人工气道后使呼吸道失水增加，纤毛运动减弱，分泌物排除不畅，易发生气道阻塞、肺不张、继发感染等。因此必须加强呼吸道的人工湿化。我科采取了以下三种措施：

　　●在呼吸机的湿化器内放蒸馏水，并保持每日更换一次。

　　●直接给气管内滴注，用庆大酶素8万∪加入250ml的生理盐水中，每四小时滴注一次。

　　●雾化吸入，将雾化器直接接在呼吸机上，通过呼吸机直接将稀释、抗炎的药物雾滴输送到肺内，达到治疗的目的。

　　2.2.3气管切开的护理

　　患者在入院三天后即行气管切开术，这就要求护士必须做好护理工作。首先必须妥善固定，防止气管套管脱落、移位。检查气管切开处是否漏气，以听不到气囊处漏气声及自主潮气量达到8～10ml/kg体重为宜。

　　气管套囊充气为2ml，并保持定时放气，每四小时一次。

　　气管切开处的创口进行换药，每日一次。

　　2.3预防并发症

　　肌萎缩性侧索硬化的患者，随着病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡。所以，对于这种患者，预防感染尤为重要。我科采取了以下措施：减少探视，避免带进病源；每日保持2次通风；每日给予紫外线照射2次；加强口腔护理，注意进行体位引流，帮助叩背，有利于痰液排出。通过这些做法，有效的起到了预防作用，在住院期间未发生肺部感染；对于各种呼吸治疗器械进行严格的消毒。

　　2.4予以支持治疗

　　保证足够营养，改善全身状况是肌萎缩性硬化症的一种治疗方法，而全胃肠营养或静脉营养加鼻饲是机械通气患者常用的营养支持措施，为呼吸衰竭抢救成功并顺利撤机创造良好的物质基础。患者入院时，极度消瘦，身体状况极差。我科采用了静脉营养加鼻饲的方法，给予必要的营养补充，间断静脉输入全血、血浆、白蛋白等，氨基酸及脂肪乳交替输入，早期给予肠内营养能使感染率明显减少。鼻饲给予牛奶、豆浆等流质，按一定的比例进行定位，有力地支持了患者生命的延续。在患者病情稳定后，鼓励患者自行进食，指导家属进行营养配餐，使患者能维持机械通气能量的需要。

　　2.5褥疮的护理

　　压力性溃疡的产生与否被看成是护理质量的关键指标。肌萎缩性侧索硬化的患者，自主活动很困难，长期卧床，容易发生褥疮。而且患者入院时已有1cm×1cm大小的Ⅱ期褥疮，立即给予气垫床，保持床单位整洁，定时给予按摩，患者的褥疮在一星期后痊愈，以后再未出现褥疮。

　　2.6保持交流，加强全身肌肉锻炼