进行性假肥大性肌营养不良症的研究回顾及思考

【关键词】营养不良症

　　进行性假肥大性肌营养不良症（duchennernusculardystrophy/beckermusculardystrophy，dmd/bmd）是一种进行性肌肉萎缩性疾病，在全球各个人种中都有发病。依据估算大约每5000个男性新生儿中就有1个患此疾病。进行性假肥大性肌营养不良症是x连锁隐性遗传病，依据临床表现不同，可将dmd/bmd大致分为重型（duchenne型）、中间型（intermediate型）和轻型（becker型）。

　　本病的发现和研究开始于1858年迪谢内对一个9岁小男孩的病例的研究，这个小男孩因为肌肉萎缩不能行走，因此本病又称迪谢内肌营养不良症（duchennemusculardystrophy）。迪谢内发明了一种组织针可以用来经皮进行肌肉组织活检，此举因超越了当时医疗的道德底线，引起当地报纸猛烈的批评。然而通过组织活检技术获得的组织图片，为发现假肥大性麻痹提供了重要的证据［1］。迪谢内认为本病特征性的症状之间有着共同的联系，因此在他的巨著del’electrisationlocalisée第2版［2］中，他首次描述了这些症状，并提出了幼儿期假肥大性瘫痪的概念。他认为这种疾病好发于男性，病情呈进展性，幼儿时期表现为鸭步、腓肠肌假性肥大，在青少年时期发展成瘫痪，患者夭折。　　duchenne描述了这种疾病的特征为：（1）肌力下降，通常首先出现在下肢和脊柱区肌肉，逐渐发展到上肢，而肌张力增高，最终患者运动功能全部丧失；（2）大部分麻痹的肌肉体积增大；（3）麻痹肌肉间质中结缔组织增生，后期出现大量纤维组织和脂肪小体。duchenne认为假肥大性肌肉麻痹可以很好的体现症状特点，它也可以称为硬化性肌肉麻痹，这更能准确体现病理解剖特征。但是脂肪小体的意义并不确定［3］。edwardmeryon（1807～1880）于1851年向皇家内外科学会提交了一份论文。这篇论文描述了两个典型的duchenne患者家庭和一个患有becker型营养不良的家庭［4］。他认识到这种疾病主要影响肌肉［5］。他在另一篇重要论文中认为这种疾病具有家族遗传性而且只影响男性。在组织学检查中可以观察到肌纤维膜被破坏，这一点被认为是构成疾病的发病基础。假肥大性肌营养不良的概念在1879年得到进一步发展，当时gowers在大学临床医院进行了一系列讲座，系统回顾了自己的21个病例和文献中提到的139个病例。而在间隔gowers的讲座一个世纪后，随着基因技术的出现，kunkel终于在1985确认dmd基因位于x染色体（xp21.2，12q21），负责编码营养不良蛋白质。1987年hoffman等分离了dmd基因编码的蛋白质dystrophin，dmd/bmd基因是目前已知的人类最大的基因，其长度约为2450kb，由79个外显子和内显子组成。cdna全长达14kb。随着基因诊断技术的开展，对dmd基因诊断和治疗的研究成为分子生物学的重要应用领域，从质粒直接注射到应用不同类型的载体组装的dmd基因转染，在动物实验中取得了成功，从而可以对基因缺失机制进行深入研究。20世纪80年代初，davies［6］建立了依靠xp21基因座周围和内部的dna多态性探针进行限制性片断长度多态性（rflps）连锁分析法，并成功地应用于携带者检测和产前诊断。1987年koenig等［7］完成了dna的cdna基因克隆，cdna检测结果发现60%～70%的患者起源于dmd/bmd基因的部分缺失突变.从而发展了直接检测缺失突变的诊断方法，此方法的优点是能够检出所有缺失的外显子。此外20世纪90年代起，国内外学者相继开发了针对某一种或几种突变的基因检测技术，包括dna印迹杂交（southernblot）分析、竞争性定量pcr分析法、荧光原位杂交（fish）、单链构象多态分析等。

　　虽然近年来基因诊断技术和方法虽然取得了很大进展，但是dystrophin基因突变机制复杂，一种检测技术阴性结果不能排除其他类型突变的可能。尤为重要的是，目前尚未发现针对基因缺陷有效的治疗方法，因此治疗主要是延缓疾病进程，保护肢体运动功能。经过临床应用证明有一定疗效的药物包括皮质类固醇激素、环孢素a、钙拮抗剂等。而国内多采用中西医结合治疗本病。此外，国内外医学界针对dmd的治疗中如何纠正抗肌萎缩蛋白在肌膜上的表达缺陷展开了一些探索，parridge将正常成肌细胞悬液注入病变的肌组织，宿主的再生肌纤维就可能与正常人的成肌细胞融合，使抗肌萎缩蛋白基因在再生肌纤维上表达，达到治疗目的。ascadi等成功地重组了两种包有12kb或6.63kb人抗肌萎缩蛋白cdna的sv40载体，证实人抗肌萎缩蛋白在肌纤维的胞浆和肌膜上存在表达，但阳性肌纤维仅为1%。虽然这些技术在临床治疗中可能发挥的作用还存在疑问，但是可以预见的是，随着基因技术的进一步发展，进行性假肥大性肌营养不良携带者的筛查、产前诊断和基因治疗都将在未来20年内取得重大突破。

　　【参考文献】

　　1pearcejms.somecontributionsofduchennedeboulogne（1806～1875）.jneurolneurosurgpsychiatry，1999，67:322.

　　2duchennegba.del’electrisationlocalisée.parisballière，1868，595-616.

　　3duchennegba.selectionfromtheclinicalworksofdrduchenne（deboulogne）.translatedandeditedbygvpoore.london，thenewsydenhamsociety，1883，173.

　　4beckerpe，kienerf.eineneuex-chromosomalemuskel-dystrophie.archpsychiatrnervenkr，1955，193:427-448.

　　5meryone.onfattydegenerationofthevoluntarymuscles.lancet，1851，2:588-589.