双侧基底节区高血压脑出血治疗的探讨

【摘要】目的探讨双侧基底节区高血压脑出血的预后及其个体化治疗方案。方法分析总结2001年10月至2005年12月收治的9例双侧基底节区高血压脑出血病例的临床资料。结果9例入院时脑出血意识分级均为四级，哥拉斯格昏迷指数（GCS）评分9分以下；术后日常生活能力（ADL）分级法评定：Ⅲ级（生活部分自理）3例，Ⅳ级（卧床但有意识）2例，Ⅴ级（植物生存）2例；术后2个月死于再出血1例，另1例术后3个月自动出院。结论术前根据血肿部位和大小、患者神经功能缺失程度以及治疗方式和手术径路对术后神经功能恢复的影响来制定个体化的治疗方案，以尽可能地保全患者尚未缺失的神经功能作为选择治疗的主要考虑并对预后有重要的意义。

【关键词】多灶性脑出血基底节高血压

TheEfficacyofIndividualManagementintheTreatmentofHypertensiveIntracerebralHemorrhageinBilateralBasalGangliaRegion.LUGang,WANGWei-yu,ZHUBiao,etal.DepartmentofNeurosurgery,ZhejiangProvincialRenminHospital.Zhejiang310014,China

［Abstract］ObjectiveToexploretheindividualmanagementanditsefficacyinthetreatmentofhypertensiveintracerebralhemorrhageinbilateralbasalgangliaregion.MethodsTheclinicaldataof9patientswithhypertensiveintracerebralhemorrhageinbilateralbasalgangliaregionwerecollectedandunderwentstudy.ResultsConsciousnessgradingscaleforintracerebralhemorrhagewasgrade4andtheGlascowcomascalewasbelow9inall9casesattheadministration.Gradingscaleforabilityofdailylife（ADL）postoperativelywasgradeⅢin3patients,gradeⅣintwoandgradeⅤintheother2cases.Onepatientdiedofrebleeding2monthslaterandanothercaseceasedhospitalization3monthslaterafteroperation.ConclusionItisthemostimportantobjectivetopreservationofresidualneurologicalfunctionindividuallybasedontheirhemorrhagesizeandlocation,neurologicaldeficiency,efficacyoftherapeuticmethodsandsurgicalapproachesanditmayimprovetheirprognosis.

［Keywords］Multi_focusintracerebralhemorrhage;Basalgangliaregion;Hypertensivebloodpressure

双侧基底节区的高血压脑出血临床上较少见，目前也无常规治疗经验和规范可供鉴借。本文对2001年10月至2005年12月收治的9例双侧基底节区高血压脑出血病例的临床资料及治疗结果进行了随访，探讨双侧基底节区高血压脑出血的个体化治疗方案及其预后。

1.1一般资料：本组9例患者中男3例，女6例；年龄43～68岁，平均年龄52.7±14.0岁；患者均有明确的原发性高血压病史，且已接受降压药物治疗多年，但多数系自行用药或不规则用药。患者两侧肢体都有不同程度的肌力减弱（但无1例出现双侧肢体肌力均为0级的），术前按脑出血后的意识状况分级［1］，患者均为四级，相应的哥拉斯格昏迷指数（GCS）评分9分以下，属中、重度昏迷。

1.2影像学检查：9例患者术前均行系列CT扫描检查明确血肿部位及出血量。出血部位均位于双侧基底节区。出血量：双侧基底节区血肿的总出血量均大于70ml，其中单侧出血量40ml～50ml者4例，大于50ml者3例，双侧基底节区的出血量（约30ml）基本相近1例。术后均复查CT扫描和MR检查，评价治疗效果和恢复情况。

2治疗方法及结果

2.1手术时间：发病后1小时～2天，平均8小时。

2.2手术方法：主要根据出血量的大小和血肿的部位，并着重考虑对改善术后神经功能是否有益。（1）标准大骨瓣和扩大翼点开颅血肿清除术5例，其中3例单侧出血量大于50ml，出血量40ml～50ml的2例。根据血肿范围在该侧相应部位做相应马蹄形或扩大翼点切口，常规开颅，骨窗大小约6×7cm。从功能亚区、无血管处切开皮层进入血肿腔，清除血肿止血，去除骨瓣减张缝合硬膜关颅；对侧血肿保守治疗。（2）小骨窗开颅血肿清除术2例，为单侧出血量40ml～50ml的患者，一般在该侧颞部耳前直切口或弧形切口约4～6cm,用乳突牵开器扩开颞肌，暴露颅骨钻孔后扩大形成大小约3×3cm的骨窗，清除血肿70％以上即可，吸除血肿时尽量在血肿腔内操作；对侧血肿保守治疗。（3）立体定向穿刺血肿引流术2例，其中1例行双侧基底节区血肿穿刺引流术，1例行单侧血肿穿刺引流术，在局麻下安装立体定向头架后，行头颅CT扫描，利用Arotech软件模块在工作站TPS计划出靶点及进针路径，沿血肿长轴或最中心确定穿刺方向和穿刺点，再在基础麻醉下行钻孔穿刺置管引流术，术后用2ml生理盐水+2万单位尿激酶冲洗血肿腔，根据CT扫描检查结果和引流液的性状决定拔管时间。

2.3术后处理：术后常规止血、甘露醇等脱水降颅压、预防和控制并发症及神经营养治疗。血肿破入脑室者常规予以额角穿刺脑室血肿外引流。术后待患者生命体征稳定后根据高压氧专职医生会诊评估，早期予以高压氧辅助康复治疗。

2.4结果：患者均随访6月以上。出院时按日常生活能力ADL分级法评定：Ⅲ级（生活部分自理）3例，Ⅳ级（卧床但有意识）2例，Ⅴ级（植物生存）2例，自动出院1例，死亡1例，死亡率11.1%。远低于有关报道的45%［2］。

急性多灶性脑出血（AMCH）是指各种原因引起的脑内同时或几乎同时（48小时内）发生2个及其以上部位出血。高血压和淀粉样脑血管病是最为常见的原因，此外，脑血管畸形、瘤卒中、血液病及抗凝溶栓治疗等也是发生AMCH的少见原因［1］。同时发生于双侧基底节区的高血压脑出血可能是其中较为特殊的一种AMCH。有关高血压导致双侧基底节区同时或几乎同时发生出血的机制尚不十分清楚，多数学者认为，当高血压患者的血压骤然升高时，相应部位已发生管壁粥样硬化甚至形成微小动脉瘤等损害的颅内微小血管同时或几乎同时破裂从而导致了AMCH发生［1］。