急进性肾炎的诊治进展

急进性肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）是指在血尿、蛋白尿、水肿和高血压的基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内达到尿毒症的一组临床症候群。该病进展迅速，预后恶劣，及时诊断、合理治疗可有效地改善疾病的预后，因此，广大医务人员，尤其是基层医务工作者提高对该病的认识具有重要的意义。

RPGN病因多样，可分为原发性和继发性，本文主要介绍原发性RPGN。根据肾脏免疫病理和自身抗体的不同将原发性RPGN分为五种类型。自身抗体主要有抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。抗GBM抗体阳性、而免疫病理IgG呈线条样沉积称为I型；IgG呈颗粒样沉积、无抗GBM抗体和ANCA称为II型；少或无免疫复合物、ANCA阳性称为III型；IgG沿GBM呈线条样沉积,抗GBM抗体和ANCA同时阳性称为IV型；少或无免疫复合物，而抗GBM抗体和ANCA均阴性称为V型。

RPGN发病有两个发病的高峰：21到30岁和51到70岁。男女比例约为1.3:1，但男性发病年龄偏早。该病一般急骤起病，多表现为急进性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿和高血压，短期内达到少尿、无尿，肾功能迅速恶化，数周内或数月内达到尿毒症水平。

RPGNI型的患者发病前可有上感样症状，常伴有咯血、痰中带血。IIII型是由数种不同疾病所组成的新月体性肾炎，共同特点为免疫球蛋白和补体成分在肾小球呈颗粒样沉积。III型是原发性小血管炎所致，主要指显微镜下型多血管炎（MPA）和韦格纳肉芽肿病（WG），好发于中、老年，男性略多，常有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性症状。常有哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血等肺部表现，重症可发生呼吸衰竭危及生命，常被误诊为肺部感染、肺结核和肺部肿瘤，需引起高度重视。

肾组织光镜检查可见新月体形成，肾小球毛细血管襻受挤压、断裂，多数还可有包曼氏囊基底膜断裂。肾小管间质可有不同程度的炎症病变，表现为细胞浸润和水肿。免疫病理检查主要表现为IgG或IgM（伴或不伴C3）颗粒样沉积于系膜区和毛细血管襻。电镜检查主要可见电子致密物杂乱地沉积于系膜区或内皮下，电子致密物沉积的程度和部位对于鉴别原发性和继发性RPGN有一定帮助。

贫血常见，发病时贫血的程度往往与肾功能衰竭不平行。血尿，蛋白尿常见，但肾病综合征范围的蛋白尿不常见。尿沉渣镜检也常可见白细胞尿和管型尿。IV

I型者抗GBM抗体阳性；III型者可检测到ANCA，常有ESR快（³100mm/h）、C反应蛋白阳性，补体C3多为正常。ESR和C反应蛋白与病情活动相关。

在血尿、蛋白尿、水肿和高血压的基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，应考虑急进性肾炎的可能，需立即行肾穿刺活检。肾脏病理表现为新月体肾炎，其诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有新月体形成，且新月体占肾小囊面积的50%以上。

RPGNI型抗GBM抗体阳性，由于近年来血清学免疫诊断方法的发展，使该病在肾活检之前能够得到诊断，为尽早开始治疗提供了条件。

中、老年肾炎综合征、肾功能进行性减退，伴全身症状（如发烧、关节肌肉痛、体重下降等）和/或肺出血时应高度怀疑RPGNIII型的可能。血清ANCA阳性，肾活检显示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成，免疫荧光阴性或仅微量免疫球蛋白沉积，则诊断可成立。对肺部炎症或咯血，胸片表现为片状阴影，经抗生素积极治疗无效者、与出血及肾功能下降不平行的贫血等，应常规检测ANCA。

RPGNI型预后凶险，病人多进展至终末期肾功能衰竭，很少有自发缓解的可能。目前认为在疾病的早期应用强化血浆置换并联合应用皮质激素及细胞毒药物可有一定疗效。强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆将病人血浆置换出2－4升，直到病人血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。循证医学证据建议使用强化免疫抑制疗法，其具体方案为甲基强的松龙7－15mg/kg/d（最大量不超过每天1g）静脉点滴，连续3天，接着应用口服强的松60mg/d一周，然后每天45mg,30mg,20mg,15mg,10mg,5mg各一周。对于年龄小于55岁者，口服环磷酰胺3mg/kg八周；如年龄大于55岁，则口服环磷酰胺2mg/kg共八周。每天100mg左右，总量6－8g。肝素和华法令无肯定疗效，而且由于病人常有肺出血或潜在的肺出血的可能性，目前不主张应用抗凝治疗。

目前对于RPGNIIII型尚无较好的对照研究，因此目前所采用和介绍的治疗方案是从既往的临床经验而来。甲基强的松龙静脉点滴500mg-1000mg，每天或隔日一次，共3-4次对本病最为安全和有效，接着应用口服强的松（1mg/kg）并于数周后逐渐减量。该疗法可使75％-80％的病人肾功能有所恢复并至少在短期内不需要透析治疗。环磷酰胺应与糖皮质激素合用。强化血浆置换在此型的应用意义不大，病人并不能得到额外好处。

对原发性小血管炎及其肾损害，联合应用肾上腺皮质激素和细胞毒药物（特别是环磷酰胺）可明显提高生存率，明显优于单独使用肾上腺皮质激素。与急性免疫性疾病相同，对原发性小血管炎治疗可分为初期（诱导）治疗和维持治疗。循证医学推荐意见如下：首先应用甲基强的松龙7-15mg/kg/d（最大量1g/d）静脉点滴连续3次，口服强的松1mg/kg/d共计1个月，在随后的6－12个月内逐渐减量。环磷酰胺口服一般为2mg/kg/d，静脉点滴开始为0.5g/m2/m，可每月增加0.25g至最大量1.0g/m2/m，连续应用6－12个月。近来研究发现：对于ANCA相关的肾小球肾炎应用环磷酰胺治疗时，间断静脉冲击和口服用药相比，病人的存活率、缓解率、缓解的时间、复发率和肾功能无显著性差异，但静脉冲击用药仅为口服环磷酰胺总量的43%，更为重要的是白细胞减少和严重感染的发生率显著减少。