单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎：系疱疹病毒感染引起的脑实质炎性反应,大多数病例由Ⅰ型单纯疱疹病毒所致。一、病史及症状：急性起病，高热、头痛、呕吐，肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进入深昏迷。有的首发为精神错乱，表现呆滞，言语动作减少，反应迟钝或激动不安，言语不连贯，记忆、定向障碍，甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为，亦可出现谵妄。二、体检发现：部分病人出现口唇有疱疹。神经系统症状呈多样性，常见者有偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。有的呈去大脑强直或去皮质状态；眼底检查可见视乳头水肿；颈项强直，脑膜刺激征阳性；睑下垂、瞳孔大小不等等。三、辅助检查：1.脑脊液。2.脑电图。3.颅脑CT。4.病毒学检查。四、治疗：1、抗病毒治疗。2、大剂量激素,必要时颞肌下减压手术。3、对症支持治疗。4、应用干扰素、转移因子及免疫球蛋白。疾病描述

单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统（CNS）病毒感染性疾病，是散发性致命性脑炎最常见的病因。国外HSE发病率为4－8/10万，患病率为10/10万，国内尚缺乏准确的流行病学资料。单纯疱疹病毒（HSV）常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死脑炎或出血性脑炎。

1、HSE在任何年龄均可发病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人，发病无季节性。原发感染潜伏期为2－21天，平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱疹史，病后体温可高达38.4℃－40.0℃。病程为数日至1－2个月。2、临床常见症状包括头痛、颈强、呕吐、轻微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）和脑膜刺激征等。约1/3的病人出现全身性或部分性癫痫发作，可为首发症状，典型复杂部分性发作提示颞叶受损，亦常见单纯部分性发作继发全身性发作。部分病人精神症状突出或为首发唯一症状，常就诊于精神科，表现注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、呆坐，病人或木僵、缄默，或动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍明显，生活不能自理。3、病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分病人疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。存活患者常遗留记忆和行为障碍等后遗症，反映HSV易侵犯边缘结构。

HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，约90％的人类HSE由HSV－I型引起，6％－15％由HSV－II型所致。HSV－II通常引起口腔和呼吸道原发性感染，持续2－3周，沿三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节，以潜伏形式存在，机体免疫力低下时可诱发病毒激活，约70％的HSE起因于内源性病毒活化；约25％的病例由原发感染所致。

HSV或经嗅球和球束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑引起脑炎。绝大多数新生儿HSE系HZV－II引起，通常是母亲分娩时生殖道分泌物与胎儿接触而感染。HSV－II也可通过性接触传播，成人HSV－II通常引起无菌性脑膜炎而非脑炎。病理：HSV－I型脑炎是急性坏死性非对称性出血性病变，常累及颞叶内侧和额叶下部，伴淋巴细胞及浆细胞反应，神经元和胶质细胞中可见核内CowdryA型包涵体，软脑膜充血及淋巴细胞、浆细胞侵润。恢复期病人可见受累区域囊性坏死。

（一）辅助检查1、脑脊液检查HSV－I型脑炎常见脑脊液压力增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50－100×106/L），可高达1000×106/L；蛋白正常或轻度增高（通常800－2000mg/L），糖和氯化物含量正常；重症病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。2、CSF病原学检查①HSV－1gM、－1gG特异性抗体检测：采用ELISA和Western印迹法，病程2次及1次以上抗体滴度呈4倍以上增加即可确诊；②CSF中HSV－DNA检测：部分病例用PCR能检测出病毒DNA，可早期快速诊断；③CS一般不能分离出病毒。标本最好在发病后2周内送检。3、脑电图：常可发现一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高播幅慢波，也可出现颞区尖波和棘播。4、影像学检查：CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，可扩展至额叶或顶叶，注射造影剂可显示增强效应。低密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出血性坏死，更支持HSE诊断。MRI可发现脑实质T1低信号、T2高信号病灶。但影像学检查也可正常。（二）诊断及鉴别诊断1、诊断①口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征；②CSF细胞数增多或出现红细胞，腾和氯化物正常；③脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主；④CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；⑤病毒分离、PCR检测、急性期与恢复期脑脊液抗体滴度等可做出病原学诊断；⑥特异性抗病毒药物治疗有效。2、鉴别诊断（1）脑脓肿：HSE与脑脓肿初期最难区别，仅根据临床表现常不能鉴别。由于HSE发病早期治疗最有效且相对安全，可安全HSE常用分子试验治疗，无效者可行活检。（2）带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根脊神经节神经元或脑神经感觉神经节神经元内，极少侵犯中枢神经系统。本病是病毒感染后变态反应性脑损害，出现意识模糊和局灶性脑损害症。根据胸腰部带状疱疹史、病变较轻、预后较好、CT无出血性脑坏死、血清及CSF检出该病毒抗体等可资鉴别。（3）肠道病毒性脑炎：肠道病毒主要引起病毒性脑膜炎，也可引起病毒性脑炎。多见于夏秋季，流行新或散发性，出现发热、意识障碍、癫痫发作和肢体瘫痪等，病程初期胃肠道症状、PCR检出CSF中病毒DNA等可帮助诊断。（4）巨细胞病毒性脑炎：临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期应用免疫抑制剂患者，亚急性或慢性病程，出现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛等症状体征，约25％病人MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。体液查到典型巨细胞、PCR检出CSF中病毒DNA可资鉴别。（5）急性播散性脑脊髓炎：在感染或疫苗接种后急性发病，出现脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等损害症状体征，重症病人可有意识障碍和精神障碍。HSE表现精神症状突出，智能障碍明显，口唇疱疹史，颞叶局灶火形成出血性脑软化灶等可以区别。（三）预后：以往死亡率高达40％－70％，目前应用特异性抗HSV药使多数患者得到早期有效治疗，死亡率下降。30岁以下和仅表现昏睡患者较老年或昏迷患者存活可能性大。