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・64・JournalD，ClinicozandExperimentalMedic’；w％f.6，m.8Aug.2007老年
急性胆囊炎的诊断与治疗余建伟（安徽省立医院干部外科安徽合肥230001）【摘要】目的探讨老年急性胆囊炎的诊断与治疗。方法我院2002～2006年收治老年人急性胆囊炎60例，其中手术58例，对其临床资料进行分析。结果治愈54例，好转6例，无死亡。结论对老年人急性胆囊炎年，老体弱者可行腹腔镜胆囊切除，损伤小，恢复快。术后应积极抗感染，妥善处理各种并发症，预防多脏器功能衰竭。【关键词l老年人急性胆囊炎诊断治疗老年人急性胆囊炎起病急、发展快，围手术期并存病和术后并发症多，病死率高，其病情与成年急性胆囊炎有很大不同。我院自2002～2006年收治老年人急性胆囊炎60例，其中手术58例，现分析如下。l资料与方法1.1一般资料本组男性24例，女性36例，男：女为2：3，年龄55～79岁。其中55～63岁22例，64～72岁24例，73～79岁14例。有胆囊炎或
胆石症病史者52例，占85.9％，发病至就诊时间3―6d。本组患者均伴有一种或一种以上内科疾病，其中合并高血压24例，占40.0％；
冠心病20例，占32.3％；慢性支气管炎22例，占35.9％；肺心病16例，占27.1％；糖尿病14例占23.9％。1.2临床表现老年人既往有胆囊炎、胆石症病史，突发右上腹痛并向右肩背放射，伴恶心、呕吐、白细胞升高，右上腹压痛、肌紧张，扪及肿大的胆囊，结合B超检查大多可做出诊断，本组13例出现右上腹痛，9例腹痛放射至右肩背部，26例伴有恶心、呕吐，白细胞升高7例，其余5例白细胞正常或降低。15例有右上腹压痛、肌紧张，l例神志欠清楚，仅扪及腹肌张力增高。5例有皮肤、巩膜轻度黄疸。1.3并存病本组有并存病42例，占’700h，，其中主要并存病有
心电图异常者29例，如心律不齐、冠状动脉供血不足、房颤、陈旧性心肌梗死等。高血压病12例，糖尿病14例，呼吸系统疾病11例，其中一人合并有5种疾病。1.4病理类型本组病理报告为胆囊炎变7例，胆囊坏疽样变2例，合并胆囊结石9例，胆囊穿孔致全腹膜炎1例。1.5手术治疗手术方式：①急诊手术，胆囊造瘘术5例，开腹胆囊切除术22例，胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流13例；②择期手术、开腹胆囊切除术14例，胆囊切除加总胆管探查，T管引流4例。手术发现：胆囊积脓19例，胆囊坏疽17例，胆囊穿孔4例，胆囊周围脓肿6例，胆汁性腹膜炎2例。胆囊结石55例，其中合并胆总管结石l例，无结石2例。术后并发症14例，分别为肺部感染，水电解质平衡紊乱，切口感染及脂肪液化。2治疗效果及术后并发症治愈54例，好转6例，无死亡。术后发生并发症14例（23.4％）：肺部感染6例，切口感染2例，切口裂开3例，电解质紊乱1例，感染性休克2例，发生2种以上并发症者5例。全部治愈好转。3讨论3.1老年人急性胆囊炎的诊断老年人由于各器官功能衰退和老化，抗病能力降低，免疫功能低下，对炎症的应激反应差，抗感染能力弱，病情发展迅速，临床症状体征轻但病情重，易发生胆囊积脓，坏疽穿iL。老年患者固多并存内科性疾病，致使本病的症状和体征可轻于胆囊的病理变化程度，观察部分患者可无发热和白细胞增高。本组发热及白细胞增高者均不及半数，提示本病的临床表现并不典型，所以白细胞计数的高低不是判断患者病情轻重的标准…。老年急性胆囊炎患者并存疾病多（本组有并存病者达。70％）。并存疾病的混淆，又常给本病诊断带来困难。B型超声检查可为本病诊断提供可靠依据，其诊断准确率高达950A，。急性胆囊炎B型超声检查的特征是：胆囊胀大壁厚，胆囊内有漂浮的絮状小光点.如有结石，可见强光团声影，胆囊周围积脓时，可见胆囊周围有积脓暗区。B型超声检查简单易行无损伤，能及时得出结果，对本病的诊断及鉴别诊断尤为适用。我们体会到，对上腹部疼痛疑为急性胆囊炎的老年患者，应首先作B型超声检查，对尽快明确诊断有极大的帮助”0。笔者认为，急诊手术必须在充分术前准备下进行.抓紧时间全面了解患者重要脏器的功能情况，给于相应治疗，保证手术顺利进行，手术方式应根据患者生身和腹部体征以及并存内科疾病情况慎重从事，尽可能行胆囊切除，病情不允许则行胆囊造瘘术。年老体弱者可行腹腔镜胆囊切除，损伤小，恢复快”。。术后应积极抗感染，妥善处理各种并发症，预防多脏器功能衰竭。3.2老年急性胆囊炎病情特点本组60例手术治疗的老年病人都发病急骤，病情变化快，临床症状表现模糊，急诊率高达73.O％。急诊病人大部分合并有胆囊颈部结石嵌顿，胆囊张力高，胆囊积脓以及有总胆管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎，且大部分病人往往有明确的手术指征。本组有22例在24h内手术，术中胆囊已部分坏死，这主要是由于：①胆囊动脉为终末动脉，侧支较少，急性炎症时，胆囊动脉小分支内栓塞，因此易坏死。②老年人有全身动脉硬化，胆囊动脉管腔变窄，弹性差，组织供氧差。③胆囊静脉主支经过胆囊颈部处，当有结石嵌顿时，可以压迫阻止其回流，使胆囊充血
水肿更加严重。④大多数急性胆囊炎是在慢性胆囊炎基础上激发的，胆囊壁原有纤维化，囊壁增厚，这些可使胆囊积脓、坏疽、穿孔更加容易。⑤老年人胆道净化能力差，胆汁带菌多。⑥老年人胆囊外的结石并发率高，胆管结石率增高意味着病人胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎的发生率增高。3.3老年胆囊炎的外科治疗由于老年人伴发病多，抗病力差，加上往往就诊晚，有脱水、电解质、酸碱失衡等因素，手术危险性大，对手术治疗尚有争议。有人认为手术死亡率高，应采取保守治疗为妥，一旦无效再行手术。另有人认为急性胆囊炎往往在慢性的基础上急性发作，胆囊壁已纤维化改变，胆囊动脉是终末端，一旦有急性炎症，胆囊壁小动脉易发栓塞而致胆囊坏疽，同时胆囊内结石一旦嵌顿，胆囊压力骤增易引起胆囊缺血坏死，甚至发生穿}L。有报道老年人急性胆道感染早期即存在革兰阴性（c一）杆菌内毒素血症，中毒性休克发生率高”0。基于老年急性胆囊炎的特点，我们认为有明确的手术指征，无绝对禁忌证，应充分术前准备，积极争取早期手术。本组早期手术治愈41例（68.3％），疗效满意。手术方式应根据病人的全身情况及局部情况而定，力求
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