急性胆囊炎穿孔诊治体会

时间 : 2009-12-04 09:05:38 来源：journal.shouxi.net

[摘要]

目的研究急性胆囊炎穿孔的治疗方法。方法对30例胆囊炎穿孔病例进行明确的诊断和系统的治疗。结果 6例为非手术治疗急性胆囊炎缓解后突然穿孔。行胆囊造瘘术3例，死亡2例。4例非手术治疗后2例形成胆囊周围腔肿并

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作者：陈志奇张磊祖洪亮作者单位：黑龙江省大庆油田总医院普外科

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【摘要】目的研究急性胆囊炎穿孔的治疗方法。方法对30例胆囊炎穿孔病例进行明确的诊断和系统的治疗。结果6例为非手术治疗急性胆囊炎缓解后突然穿孔。行胆囊造瘘术3例，死亡2例。4例非手术治疗后2例形成胆囊周围腔肿并行脓肿切开引流术后治愈，2例因缓解出院后不详。结论胆囊穿孔多发生于首次发作的急性胆囊炎，多是由结石性胆囊梗阻引起，所以在早期的诊断和系统治疗上我们要加大力度，减少死亡率。

【关键词】急性胆囊炎穿孔

胆囊穿孔是急性胆囊炎期的主要并发症。胆囊是个盲袋，当胆囊管梗阻急性炎症使囊内压力升高时，可引起胆囊壁的血运障碍，胆囊坏疽，并可发生穿孔。影响急性胆囊炎穿孔的因素可能有：1）胆囊内压力上升的迅速；2）胆囊壁厚度及纤维的程度；3）胆囊的可膨胀性；4）胆石的机械性压迫作用；5）胆与周围组织的粘连等。老年人急性胆囊炎穿孔率高。因为老年的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织供血较差，容易发生坏疽，穿孔。有此病人经保守治疗后，当病人的自觉症状有好转，体征开始减轻时，却突然发生穿孔。发生穿孔的病人多为胆囊内压力升高迅速。胆囊膨胀较显著。张力较大者，亦即是多发生于胆囊壁的原有改变较轻或者原来尚有一定功能者。故有1/3～1/2的穿孔是发生在首次发作的急性胆囊炎。至于胆囊原来已有明显的慢性炎症，壁厚，纤维化，萎缩者则发生急性穿孔的可能性很小。临床上对于有胆囊明显肿大，紧张，局部腹膜刺激征明显者，则发生急性穿孔的可能性较大。急性胆囊炎急性穿孔的发生率虽然不高于急性阑尾炎，但易穿破至游离腹膜腔引起胆汁性腹膜炎时，则病死率较高，特别是在老年病人，结石穿孔可能会并存胆囊癌。

急性胆囊炎穿孔可以有以下有几种情况：1）急性穿孔至游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎。2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后形成胆囊周围脓肿。3）胆囊结石的压迫，逐渐破溃，穿孔至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊—十二指肠，结肠式胆管瘘。4）肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿。5）胆囊周围脓肿向腹穿破，若经手术切开，可形成胆汁瘘或分泌粘液的慢性窦道。

其中穿孔后形成胆囊周围脓肿最为常见。其次为穿孔至游离腹膜腔，穿孔部位为明囊底部最为多见。因此处壁较薄，血循环亦较差。

　　1临床资料

我院普外科于1996～2005年间共收治急性胆囊炎病人304例，急性胆囊炎穿孔病例30例，平均穿孔发生率约8.76%。30例患者中60岁以上老年人18例，占60%，且伴有基础及代谢性疾病。首次发病15例约占50%，该组病例中行胆囊切除术23例。其中6例为非手术治疗急性胆囊炎缓解后突然穿孔。行胆囊造瘘术3例，死亡2例。4例非手术治疗后2例形成胆囊周围脓肿并行脓肿切开引流术后治愈，2例因缓解出院后不详。

胆囊穿孔多发生于首次发作的急性胆囊炎，多是由结石性胆囊梗阻引起。老年人由于多有动脉硬化，应激能力差，感觉迟钝，不易诊断，病性进展迅速，穿孔率高，手术风险大，故对急性胆囊炎穿孔应及早诊断，尽快手术治疗。一般行胆囊切除术。合并胆总管结石且伴胆总管扩张者加行胆总管探查及外引流术。粘连广泛胆囊三角解剖困难者可行胆囊大部分切除术。病情危重者可取净结石并烧灼粘膜后行胆囊造瘘术。术后注意围手术期监护及并发症治疗。

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