急性腹膜炎

治疗急性腹膜炎的基本原则是控制与清除已存在的感染使其漫延和扩展以及纠正因腹膜炎引起的病理理方面的紊乱一般而言凡急性腹膜炎的诊断已经明确而又已查明或已推测到原发病灶之所在若患者情况许可应尽早施行手术缝合胃肠之穿孔切除阑尾胆囊等病灶清理或引流腹腔脓性渗出物等对诊断为原发性腹膜炎的病例或弥漫性腹膜炎病程已超过1～2天炎症已有局限趋势者或年老体衰中毒症状严重者则可先行内科支持治疗并密切观察病情的演变内科支持治疗当然亦可视为手术前的准备因一旦必要时仍需手术治疗内科支持治疗包括：1.卧床休息宜前倾30°～45°的半卧位以利炎性渗出物流向盆腔而易于引流若休克严重则自当取平卧位2.禁食并作胃肠减压3.纠正体液电解质及酸碱平衡的失调应给予充份的输液务使每日之尿量在1500ml左右若能根据中心静脉压测定之结果虑输液量最好此外尚应根据血电解质测定之结果计算应输入之氯化钾或钠盐的量根据血二氧化碳结合率或血液的pH值来虑使用碳酸氢钠等治疗4.有条件最好给予静脉内高营养治疗或少量输血浆全血以改善病人的全身情况及增强免疫力5.抗菌治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染故宜采用广谱抗素或使用数种抗素联合治疗能获得病原菌依药敏试验结果选用抗菌素更佳6.剧烈疼痛或烦躁安者诊断已经明确可酌用哌替啶苯巴比妥等药物有休克自应积极进行抗休克治疗等

产急性腹膜炎的原因很多主要有下列几种：

（一）腹内脏器的急性穿孔与破裂都发于已有病变的脏器空腔脏器穿孔往往因溃疡或坏疽性病变进展而突然发，例，急性阑尾炎消化性溃疡急性胆囊炎伤寒溃疡胃或结肠癌溃疡性结肠炎溃疡性肠结核阿米巴肠病憩室炎等穿孔而导致急性腹膜炎。实质脏器例肝脾，也可因脓肿或癌肿而发破裂。

（二）腹内脏器急性感染的扩散例急性阑尾炎胆囊炎胰腺炎憩室炎女性殖道上升性感染（产褥热输卵管炎）等，可蔓延至腹膜引起急性炎症。

（三）急性肠梗阻肠套叠肠扭转嵌顿性疝肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起绞窄性肠梗阻后，因肠壁损伤，失去正常的屏障作用，肠内细菌可经肠壁侵入腹腔，产腹膜炎。

（四）腹部外科情况利器子弹穿通腹壁时，可穿破空腔脏器，或将外界细菌引入腹腔，腹部撞伤有时也可使内脏破裂，产急性腹膜炎。腹部手术时，可由于消毒严，而将外面细菌带至腹腔；也可因手术慎，使局部的感染扩散，或胃肠胆胰的缝合口溢漏，有时由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析时忽视无菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。

（五）血行播散性感染可引起原发性急性腹膜炎。

腹膜感染中最常见的细菌为肠杆菌肠球菌绿脓杆菌变形杆菌产气夹膜杆菌及其他厌氧菌。在多数病例中呈混合型感染。

急性腹膜炎的病理变化常因感染的和方式病原菌的毒力和数量患者的免疫力同而有明显的差异。

感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，表现为充血水肿渗液。渗液中的纤维蛋白可促使肠袢网膜和其他内脏在腹膜炎症区粘着限制炎症的扩展。但果未能去除感染病灶修补穿孔内脏或进行腹腔引流，或由于细菌毒力过强数量过多，或由于患者免疫功能低下则感染扩散形成弥漫性腹膜炎。

腹膜炎经治疗后炎症可逐步吸收，渗出的纤维蛋白可以机化，引起腹膜肠袢网膜之间的粘连，可有机械性肠梗阻之后患。

腹膜炎形成后，腹腔渗液中量的细菌与毒素经腹膜吸收循淋巴管进入血液中，产败血症的一系列症状。

腹膜炎的初期，肠蠕动增加，久减弱。发展为肠麻痹。肠麻痹发后肠道分泌增加。吸收减少，肠腔内量积气，积液。肠壁腹膜肠系膜水肿并有量炎性渗出物进入腹腔，造成量的水，电解质，蛋白质丢失。使血容量锐减。有人估计弥漫性腹膜炎患者24小时内的体液丢失量可达4～6升之多。

在血容量降低和毒血症的共同作用下肾上腺皮质分泌量儿茶酚胺，导致心率加快血管收缩。抗利尿激素与醛固酮的分泌增加则导致水钠潴留，由于水潴留更超过钠的潴留，引起低钠血症。细胞外液的减少和酸中毒使心排出量降低，心脏收缩功能减退。而腹胀膈肌上抬又使患者通气量降低，呼吸急促，导致组织低氧血症。在低血容量低心排出翱估蚣に赜肴┕掏黾拥墓餐饔孟拢鲂∏蚵斯式档停蛄跎佟Ｓ捎诖宦试龈叨橹嗔足组织缺氧代谢，以致产乳酸血症。凡此种种皆可导致体液电解质酸碱平衡的紊乱心肺肾等重要器官功能的损害，以致若无有效治疗即可致病人死亡。

急性腹膜炎的主要临床表现有腹痛腹部触痛和腹肌紧张，常伴有恶心呕吐腹胀发热低血压速脉气急白细胞增多等中毒现象。因本病多为腹腔内某一疾病的并发症，故起病前后常有原发病症状。

1.急性腹痛腹痛是最主要最常见的症状，多数突然发，持续存在，迅速扩展，其性质取决于腹膜炎的种类（化性抑或细菌性），炎变的范围和患者的反应。胃十二指肠胆囊等器官急性穿破引起弥漫性腹膜炎时，消化液刺激腹膜，则骤然产强烈的全腹疼痛，甚至产生所谓腹膜休克。少数病例在发生细菌继发感染之前，可因腹膜渗出量液体，稀释刺激物，而出现腹痛和腹膜刺激征暂时缓解的病情好转假象；当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧。细菌感染引起的腹膜炎一般先有原发病灶（阑尾炎胆囊炎等）的局部疼痛，穿孔时腹痛比较缓起，呈胀痛或钝痛，像胃胆囊急性穿破的剧烈，且疼痛逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。腹痛的程度因人而异，有些患者诉述异常剧烈的持续性疼痛，另一些仅述钝痛或适感，而虚弱或老年患者，例重笃的伤寒患者，在急性穿孔时可感疼痛。

2.恶心与呕吐为出现很早的常见症状。开始由于腹膜刺激，恶心呕吐是反射性的，时有时无，吐出物为胃内容物，有时带有胆汁；以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物为棕黄色肠内容物，可有恶臭。

3.其他症状在空腔脏器急性穿孔产生腹膜炎时，由于腹膜休克或毒血症，虚脱现象常见，此时体温多低于正常或接近正常；当虚脱改善而腹膜炎继续发展时，体温开始逐渐增高。若原发病为急性感染（急性阑尾炎和急性胆囊炎），在发生急性腹膜炎时，体温常比原有的更高。在急性弥漫性腹膜炎病例，由于腹膜渗出量液体，腹膜及肠壁高度充血水肿，麻痹的肠腔积聚量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容把刈芰肯灾跎佟４送猓捎谏鲅髁跎伲狙⒓又心肾及周围血管功能减损，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴少尿或无尿腹胀无肛门排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。

腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽呼吸转动身体均可使腹痛加剧。患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸表浅频数。在毒血症后期，由于高热，不进饮食失水酸中毒等情况，使中枢神经系统和各重要器官处于抑制状态，此时患者呈现精神抑郁全身厥冷面色灰白皮肤干燥眼球及两颊内陷鼻庀额出冷汗。

腹觳榭煞⑾值湫偷母鼓ぱ兹?-腹部压痛腹壁肌肉痉挛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一处，而在弥漫性腹膜炎，则遍及全腹，并可见到腹式呼吸变浅，腹壁反射消失，肠鸣音减少或消失。压痛和反跳痛几乎始终存在，而腹壁肌肉痉挛程度则随患者全身情况不同而不一致。一般在消化性溃疡急性穿孔，腹壁肌肉呈木板样强直，而在极度衰弱例肠伤寒穿孔或毒血症晚期病例，腹肌痉挛或强直征象可很轻微或竟缺。腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音。胃肠穿破致气体游离于腹腔时，约55～60％病例的肝浊音区缩小或消失。当炎症局限形成局限性脓肿或炎性肿块且近腹壁时，可能扪及边缘不清的肿块。在盆腔的肿块或脓肿有时可通过直肠指诊扪及。

急性腹膜炎可以从以下各种不同的角度进行分类：

1.按炎症的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。

2.按病变的可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。腹膜炎中绝多数为继发性腹膜炎，或继发于腹内脏器的原已存在的疾病和损伤，或继发于外伤及外来污染。原发性腹膜炎少见，其腹腔内原无病变，病菌由腹外病灶经血行或淋巴播散而感染腹膜，多见于免疫功能低下的肝硬化肾病综合征及婴幼儿病例中。

3.按疾病初起时的性质分为无菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。无菌性腹膜炎常见于胃十二指肠急性穿孔急性胰腺炎等引起的胃液肠液胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但病变持续不愈，则2～3日后亦多继发细菌感染而与感染性腹膜炎无异。

白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增加，并常见核左移及中毒颗粒。在严重的弥漫性腹膜炎患者由于量白细胞渗入腹腔，周围血中白细胞数可能不高，但中性粒细胞比例仍高。在衰老或免疫功能低下者亦然。

尿液因失水而浓缩，可出现蛋白与管型尿醋酮可呈阳性。

血生化检查可发现酸中毒与电解质紊乱。

腹腔渗液培养常可得致病的病原菌。