【摘要】目的探讨不同的腹型肥胖类型与
代谢综合征（MS）发生风险的关系。方法选择至少有一项心血管代谢危险因素的患者846例，应用CT测量腹壁和腹内脂肪面积，同时测量腰围、血压、空腹血糖、空腹胰岛素和血脂谱，按照是否腰围超标和合并内脏脂肪型肥胖（VFO）分为四个亚组：非肥胖组，隐性VFO组，假性VFO组和VFO组，比较不同腹型肥胖类型患者的MS风险。结果（1）男性隐性VFO检出率（51例，10.9%）显著高于女性（18例，4.8％）。（2）男性隐性VFO组MS罹患率（22例，43.1％）显著高于非肥胖组（47例，25.0％），低于假性VFO组（37例，78.7%）和VFO组（163例，88.6％）。假性VFO组MS罹患率显著高于非肥胖组和隐性VFO组。（3）女性隐性VFO组MS罹患率（6例，33.3％）与非肥胖组（48例，31.2％）无显著差异，但显著低于假性VFO组（74例，78.7％）和VFO组（100例，90.9％）。假性VFO组的MS罹患率高于非肥胖组和隐性VFO组，与VFO组无显著差异。（4）腰围增加和腹内脂肪堆积是发生MS的独立危险因素（OR1.13（1.10~1.17），1.01（1.01~1.02），P＜0.001）。结论不同腹型肥胖类型对MS危险有显著影响，隐性VFO和假性VFO患者同样有较高的心血管代谢风险。
[关键词]代谢综合征；腹型肥胖；隐性内脏脂肪性肥胖；假性内脏脂肪性肥胖
Relationshipbetweendifferenttypeofabdominalobesityandriskofmetabolicsyndrome. HEHong-bo,ZHAOZhi-gang,PUYun-fei,CHENJing,NIYin-xing,ZHONGJian,LIUHao-yu,LIYing-sha,YANZheng-cheng,LIUDao-yan,ZHUZHi-ming.*DepartmentofHypertensionandEndocrinology,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China Correspondingauthor:ZHUZHi-mingEmail：Zhuzm@yahoo.com [Abstract]Objects Toexplorerelationshipbetweendifferenttypeofabdominalobesityandriskofmetabolicsyndrome（MS）.Methods Visceralfatarea（VA）andsubstantialfatarea（SA）wereassessedbyCTin846caseswhoweresufferedatleastonecardiometabolicriskfactoranddividedintofourgroupsaccordingtotheirVAandwaistcircumference（WC）:Non-Obesity,Maskedvisceralfatobesity（VFO）,PseudoVFOandVFOgroup.Bloodpressure,fastbloodglucose,fastseruminsulinandlipidprofilewerealsomeasuredtoassessMSrisk.ResultsFirstly,therewassignificantlyhigherprevalenceofMaskedVFOinmale（51cases,10.9%）thanthatinfemale（18cases,4.8%）.Secondly,thosemalepatientsinMaskedVFOgrouphadhigherMSprevalence（22cases,43.1%）thanthoseinNon-obesitygroup（47cases,25.0%）,andlowerMSprevalencethanthoseinPseudoVFO（37cases,78.7%）andVFOgroup（163cases,88.6%）,whereasMSprevalenceinPseudoVFOgroupwassignificantlyhigherthanthatinNon-ObesityandMaskedVFOgroup.Ontheotherhand,thosefemalepatientswithmaskedVFOhadsimilarMSprevalence（6cases,33.3%）withthoseinNon-obesitygroup（48cases,31.2%）,andlowerprevalencethanthosewithPseudoVFO（74cases,78.7%）andVFO（100cases,90.9%）.TheMSprevalenceinfemalePseudoVFOpatientswasalsoobservedsignificantlyhigherthanthatinNon-ObesityandMaskedVFOgroup.Moreover,logisticregressionanalysisshowedthatWCandVAwereindependentriskfactorsforMS（OR（95%CI）was1.13（1.10-1.17），1.01（1.01-1.02），respectively,P＜0.001）。ConclusionThereareimportantimpactsofdifferenttypeofabdominalobesityontheriskofmetabolicsyndrome.It’simpressingthatMaskedVFO,eventhoughwithnormalWC,andPseudoVFOhaveconsiderablyhighercardiometabolicrisk. [KeyWords]Metabolicsyndrome;Abdominalobesity;Maskedvisceralfatobesity;Pseudovisceralfatobesity
大量研究表明腹型肥胖不仅是代谢综合征的基本特征，也是高血压、
糖尿病和心脑
血管病的主要危险因素[1-2]。腹型肥胖时，常伴有内脏脂肪大量堆积，其分泌的众多炎症介质、细胞和脂肪因子在心血管和代谢病的发病中起重要作用[1,3-4]。近年来，日本、韩国及中国上海等应用CT或MRI研究均证实亚洲地区人群的腹内脂肪面积（VA）≥100cm2可诊断为内脏脂肪型肥胖（VFO）[5-7]。达到此切点，心血管代谢危险性明显增加。目前临床诊断腹型肥胖主要依据测量腰围（WC）和腰臀比，不同研究提出了判断腹型肥胖不同的腰围切点[7-8]。但这两个体质指标与内脏脂肪量存在一定程度的不一致[7-9]。这将出现几种应用常规体脂参数测量不能准确评价的情况，如WC正常、VA超标或WC超标、而VA正常，我们将前者称之为“隐性内脏脂肪型肥胖”（Maskedvisceralfatobesity），后者称之为“假性内脏脂肪型肥胖”（Pseudovisceralfatobesity），但这二种特殊的腹型肥胖与代谢综合征发生的关系如何尚不清楚。为此,本研究应用CT腹部脂肪定量检测方法，探讨不同的腹型肥胖类型与代谢综合征发生风险的关系。
对象与方法
一、对象
1、选择2004年12月～2008年2月在我院就诊、至少有一项心血管代谢危险因素（ATPⅢ标准）[10]的患者作为研究初筛对象，排除有急性感染、严重心肺疾患、严重肝肾疾病者，共计846例，年龄（55±12）岁，男470例，女376例。其中符合代谢综合征者（ATPⅢ标准）[10]497例。所有患者均进行腹部脂肪CT测定，按照是否合并腹内脂肪堆积（参照文献[5-7]，选择切点为VA≥100cm2）分为两组：腹内脂肪非肥胖组和腹内脂肪堆积组；再依据是否合并腹内脂肪堆积和腰围超标（男性≥90cm，女性≥85cm[8]）分为四个亚组：（1）非肥胖组（腰围正常＋腹内脂肪面积<100cm2：342例）；（2）隐性内脏脂肪型肥胖组（隐性VFO组：腰围正常＋腹内脂肪面积≥100cm2，69例）；（3）假性内脏脂肪型肥胖组（假性VFO组：腰围超标＋腹内脂肪正常<100cm2，141例）；（4）内脏型腹型肥胖组（VFO组：腰围超标＋腹内脂肪面积≥100cm2，294例）。
2．人群入选标准：根据代谢综合征美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）诊断标准[10]，腰围标准：（1）腹型肥胖：腰围采用2007年中国成人血脂异常防治指南中国人群腰围切点：男性≥90cm，女性≥85cm[8]；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L，和/或已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥130/85mmHg，和/或已确诊为高血压并治疗者；（4）高甘油三酯血症；空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L；（5）低高密度脂蛋白胆固醇血症：空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L（男性）或1.30mmol/L（女性），包括已被确诊为血脂紊乱并治疗者。以上5项，≥3项异常者诊断为代谢综合征。
二、方法
1．所有研究对象均由专门的研究者测量坐位血压、腰围；空腹状态下采静脉血测定空腹血糖、空腹胰岛素、血脂谱（TG、HDL-C）；并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR＝（空腹血糖×空腹胰岛素）/22.5）。
2．腹部脂肪测定：所有患者均于空腹状态下行腹部螺旋CT扫描。CT测定方法参照国内外文献进行[11-12]：患者仰卧并于扫描过程中保持屏气，平脐平面L4～L5节段为扫描水平，以仪器自配软件测量脐平面脂肪面积，计算腹内脂肪面积（VA）和腹壁脂肪面积（SA）。参照文献[5-7]，以腹内脂肪面积（VA）≥100cm2作为腹内脂肪堆积的切点。
3、统计学方法：数据录入及数据管理在Epidata3.02中进行，导出数据后采用SPSS10.0进行统计分析。符合正态分布的连续型变量以±SD表示，HOMA-IR经自然对数变换后（Ln（HOMA-IR））符合正态分布，也以±SD表示。组间计量资料比较用独立样本t检验和方差分析，计数资料比较采用2×2或R×C、χ2检验。
结 果
一、腹内脂肪堆积对代谢综合征危险的影响
腹内脂肪堆积组与腹内脂肪非肥胖组年龄无显著差异，但男性比例显著增加（P<0.01），腹内脂肪堆积组聚集了更多的代谢综合征组分（P＜0.01），MS罹患率显著增高（79.6％vs42.7％，P＜0.01）；腹内脂肪面积和腹壁脂肪面积均显著增高（P＜0.01）；胰岛素抵抗指数也显著增高（P＜0.01，表1）。
二、腹内脂肪堆积对不同腰围个体代谢综合征危险的影响
按照是否合并腰围超标和是否合并腹内脂肪堆积将所有患者分为4个亚组，4组年龄差异无显著意义[（54±12）岁，（56±13）岁，（55±13）岁，（55±13）岁，P＞0.05）]，但隐性VFO组男性比例显著高于其他3组（P＜0.01），假性VFO组女性比例则显著高于其他3组（P＜0.01）。
男性隐性VFO组（51例，10.9％）聚集了更多的MS组分（P＝0.03），MS罹患率（43.1％）显著高于非肥胖组（25.0％），但显著低于假性VFO组和VFO组（78.7％，88.6％）。隐性VFO组SA同样显著高于非肥胖组，但显著低于假性VFO组和VFO组，其VA则显著高于非肥胖组和假性VFO组，低于VFO组；胰岛素抵抗指数显著高于非肥胖组（P=0.03），但与假性VFO组及VFO组比较差异无显著意义（P＝0.30，0.12，表2）。
男性假性VFO组的多个MS组分聚集率和MS罹患率均显著高于非肥胖组和隐性VFO组（P＜0.01），但与VFO组无显著差异。假性VFO组SA显著高于非肥胖组和隐性VFO组（P＜0.01），但低于VFO组；VA显著低于隐性VFO组和VFO组，但高于非肥胖组。胰岛素抵抗指数显著高于非肥胖组（P＜0.01），但与隐性VFO组和VFO组无显著差异。（表2）
女性隐性VFO组检出率显著低于男性（4.8％vs10.9％，P=0.001）。女性隐性VFO组的MS组分聚集、MS罹患率与非肥胖组无显著差异（P=0.63，0.85），但显著低于假性VFO组和VFO组；隐性VFO组SA与非肥胖组差异无统计学意义（P=0.11），但显著低于假性VFO组和VFO组；VA则显著高于非肥胖组和假性VFO组。隐性VFO组胰岛素抵抗指数显著高于非肥胖组（P＝0.04），但与假性VFO组和VFO组差异无统计学意义（P＝0.77，0.34，表3）。女性假性VFO组的MS组分聚集率、MS罹患率和SA显著高于非肥胖组和隐性VFO组（表3）。
三、代谢综合征危险因素的Logistic回归分析
以是否发生代谢综合征为应变量，年龄、性别、腰围和腹内脂肪面积为自变量，进行Logistic回归分析显示：年龄被排除在回归方程之外；性别为女性是保护因素[OR0.41（0.29～0.58），P＜0.01]，腰围和腹内脂肪面积是发生MS的独立危险因素[OR1.13（1.10～1.17），1.01（1.01～1.02），P＜0.01，表4]。
讨 论
腹型肥胖可以导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗与高血压及血脂异常、血糖异常等代谢异常关系密切[2]，以腰围增加为特点的腹型肥胖已成为MS的核心特征[13]。然而，腰围作为判断腹型肥胖的标准有一定局限性，流行病学研究显示，亚太地区包括中国的人群，在腰围尚无明显超标的情况下，即已出现不同程度的胰岛素抵抗[14]，而前瞻性研究表明，这些人群发生代谢危险因素聚集的危险性也更高[15]。目前认为，腹部脂肪分布异常，尤其是腹内脂肪堆积，可能是代谢综合征的主要病理生理改变[16]。而临床上对有明显的腰围超标者较为重视，对腰围正常、VA超标的隐性内脏脂肪型肥胖（隐性VFO）和腰围超标、VA正常的假性内脏脂肪型肥胖（假性VFO）的心血管代谢风险尚了解不够。因此，本研究首次按WC和VA值划分了腹型肥胖的类型。
本研究表明，隐性VFO患者MS组分聚集和MS罹患率虽然低于假性VFO患者和VFO患者，但显著高于非肥胖组；隐性VFO患者胰岛素抵抗指数也显著高于非肥胖组，但与假性VFO组及VFO组无显著差异。这一趋势主要体现在男性患者；而男性患者隐性VFO患者也显著高于女性，这提示男性更容易发生隐匿的腹内脂肪堆积。这种隐匿的腹内脂肪堆积，可以在腰围正常的情况下，导致胰岛素抵抗，进而增加MS的患病危险。国内外研究表明，腹内脂肪堆积可以生成游离脂肪酸、炎症因子，导致肾素血管
紧张素系统激活、胰岛素抵抗，进而增加患者心血管代谢危险性及心脑血管事件[1,3-4]，这可能是本研究中隐性VFO患者MS组分聚集和MS罹患率比非肥胖者更为严重的主要原因。
而腰围超标、VA正常的假性VFO,其MS组分及MS的检出率相比于非肥胖组和隐性VFO也显著升高，胰岛素抵抗指数显著高于非肥胖组；同时其SA也显著增高；这在男女性均较明显，这提示即使内脏脂肪不超标，而有明显的腹壁脂肪堆积可能也是导致心血管代谢危险聚集的一个重要因素，上述结果与Fox等[17]报道的腹内与腹壁脂肪体积对心血管代谢危险因素均有重要作用的结论一致。
本研究尚存在一些局限性，研究对象非自然人群，选择及结论上可能存在一定偏移，对不同类型的腹型肥胖的靶器官损害及代谢改变尚缺乏深入分析，尚需在不同地域和人群中进一步证实。
总之，本研究表明，临床上除关注腰围增加的腹型肥胖外，还应重视隐性或假性VFO,这类患者同样有较高的心血管代谢风险和代谢综合征发生率。因此，对于发现有代谢异常的患者，尤其是男性患者，即使其腰围正常，仍需注意检测腹内脂肪；对不具备CT定量检查内脏脂肪者，可在测定WC的基础上，结合腹部B超或/和生物电阻抗法的检测参数进行初步判断[9,18]，同样有助于早期发现隐性内脏脂肪型肥胖者，积极进行干预，以延缓代谢异常的进展，预防糖尿病、
冠心病等疾病的发生。
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（收稿日期：2008-03-31）（本文编辑;李群）
