代谢综合征

分类：代谢|2009-11-0418:10:47

早在上世纪60～70年代，医学界已经发现肥胖与高血脂、高血糖、高血压等多种临床现象并存，这些现象通常具有一个共同的病理基础，主要是糖代谢和脂肪代谢发生了障碍，因此早期把这些临床现象成为“代谢障碍综合征”，以后逐渐发现具备这些临床特征的人群，很容易发展引起动脉粥样硬化，发展到罹患心绞痛、心肌梗死和脑卒中等严重疾病，1998年WHO专家组将上述的临床症群正式命名为“代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）”。关于代谢综合征的诊断标准，历年来各国的标准不完全统一，2005年4月13～16日，在柏林召开的代谢综合征国际学术会议上，统一了全球的诊断标准，下面将向您介绍。2004年8月29日在欧洲心脏病学会的年会（ESC）上，公布了心肌梗死危险因素的调查结果：绝大多数心肌梗死的发生可由9个全球性危险因素来预测：血脂异常、腹型肥胖、高血压、高血糖、吸烟、酗酒、紧张、缺少运动以及每日蔬菜水果摄入不足。加拿大的Yusuf教授指出，这9种危险因素可以预测全球人群90.4％以上心梗的发病危险。我们可以发现由前4位危险因素组成了代谢综合征，这几个危险因素加上吸烟的同时存在，就可预测80％左右心梗的发生。关于MS的诊断标准，历年来各国的标准不完全统一，2005年4月13～16日，在柏林召开的MS国际学术会议上，统一了全球的诊断标准：[文献：中国医学论坛报2005，31（16）：12]腹型肥胖：腰围，男性≥90cm，女性>80cm；腰臀比，男性>0.90，女性>0.85在下列4项标准中符合任何2项：（1）甘油三酯（TG）升高>150mg/dl（1.7mmol/l）（2）HDL-C降低：男性<40mg/dl（0.9mmol/l），女性<50mg/dl（1.1mmol/l）（3）血压升高：SBP≥130mmHg，或DBP≥85mmHg（4）血糖升高：空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/l），或已确认为2型糖尿病者在2005年美国心脏病学会（ACC）的年会上，Wahrenberg等明确指出：腰围比体重指数（BMI）、臀围、TG、HDL-C等指标具备更强的预测能力。我国人群体脂增加的特点是肥胖的程度较轻，但体脂的分布倾向于在腹部积聚，即表现为腹型肥胖，大量贮存在腹部的脂肪细胞不断增大，并不断产生大量对糖代谢不利的激素，这些激素可使胰岛素的降血糖效应降低约为40％，在腹型肥胖的早期勉强通过高胰岛素血症将血糖维持在正常范围，随后逐渐失代偿，过度劳损，出现胰岛素抵抗（IusulinResistence，IR），现在已认识到IR是引起血脂异常、糖尿病、高血压以及严重心脑血管疾病的共同土壤。在2004年SEC学术大会上，非常突出MS，IR与心血管疾病的主题，Yudkin报道在入选苏格兰等冠心病预防研究（WOSCOPS）的6447例男性患者中，有25％负荷MS诊断标准，在随访的4.9年中，发现糖尿病危险增加3.5倍，冠心病急性冠脉综合征（ACS）的风险增加4～6倍；如同时存在MS4或5个特征者，冠心病和糖尿病的危险分别高达3.7与24.5倍，心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。因此有作者将MS的4个组成因素（腹型肥胖、血脂异常、高血压、高血糖）成为死亡四重奏。2004年中华医学会糖尿病分会的调查结果显示，目前我国城市社区20岁以上成人中MS患病率为14％～16％，与WHO标准的诊断一致率为87％，我国确认MS患者发生心血管事件的相对风险为6.59，脑血管事件的相对风险为2.61。在MS与ACS的关系链中，MS处于上游，糖尿病是中游，ACS处在下游；从病因分析，MS与ACS的病因相同，均与遗传、环境因素及不良生活方式因素相关；在发病机制方面，是由多因素导致IR，心脑肾血管内皮细胞受损，促发动脉粥样硬化和血栓形成，临床表现为ACS，脑卒中与肾脏病变。冠心病急性冠脉综合征的发生与多种危险因素有关，特别是多重危险因素并存，发生率大大增加，具体请继续学习。Aizawa[1]与Poulter[2]等指出，随着心血管疾病危险因素数目的增加，冠心病发生的危险呈几何倍数上升，单独具有高脂血症、高血压或吸烟3项危险因素之一者，发生冠心病的危险增加3倍；具有2项危险因素者，发病的危险性上升到6倍，而同时具有3项危险因素者，发病的危险性上升到11倍。Isomaa等报道在35～70岁MS患者4483例中心血管疾病的危险性，将患者分成3组，第一组1691人，系MS患者＋2型糖尿病患者；第二组798人，系MS＋IGT患者；第三组1988人，MS＋血糖正常者，但至少具有2个以上的危险因素：肥胖、血脂异常、高血压、微量蛋白尿。对3606例MS患者平均随访了6.9年的结果是：第一组：78％（女）、84％（男）发生心脑血管并发症；第二组：42％（女）、64％（男）发生心脑血管并发症；第三组仅10％（女）、15％（男）发生心脑血管并发症。此项研究得出的结论有三点：（1）MS患者血糖升高，或已确诊为2型糖尿病的患者，其心脑血管并发症的发生率增加3倍以上；（2）心血管疾病的病死率明显增加，MS：非MS患者＝12.0％：2.2％，P<0.001；（3）MS患者出现微量蛋白尿是心血管疾病死亡最大的预测危险因子[3]。Kranjcec等报道在101例急性心梗患者中发现由48例（47.52％）符合X代谢综合征（MSX）的诊断，而在正常人群中MSX仅占3％～4％。X代谢综合征WHO的诊断标准是：2型糖尿病、高血压、高TG、低HDL-C、中心性肥胖、微量蛋白尿。Kranjcec等发现MSX患者中心肌再梗与心衰的发生率显著大于不伴MSX的患者，因此认为MSX是急性心梗及其并发症的高危因素[4]。Oliver报道肥胖的ACS患者发生心室颤动与心源性猝死的几率较大，其机制是由于ACS时儿茶酚胺迅速显著的释放，促使患者的脂肪组织迅速分解，游离脂肪酸（FFA）浓度急剧上升，抑制胰岛素的活力，心肌能量的摄入锐减，以FFA代替的结果是促发心室颤动或心源性猝死。Oliver并提出有效预防肥胖的ACS患者促发心室颤动的方法是必须在心肌缺血开始的6～10小时之内减少焦虑与恐惧，降低交感张力，并应用抑制脂肪分解的药物[5]。Correia等发现ACS患者在交感张力明显增加时，多呈现心率变异性（HRV）的降低，并伴有再发性心肌缺血，此时可检测的指标是再ACS症状开始的5天之内血清TG明显减低，并与HRV的降低，以及出现心律失常的增加同步[6]。Piatti等报道再急性心梗或严重冠心病患者安装支架后，发生早期再狭窄的病例中，发现有超过半数的患者同时存在2型糖尿病或IGT，这些患者均合并发现有肥胖、高血糖、胰岛素抵抗与血清瘦素浓度明显的增加，促发冠脉内皮细胞的损伤，从而发生早期再狭窄[7]。代谢综合征是可以通过各种措施加以改善的，如适量运动、控制饮食、调节血脂、降低血压、降低血糖等，从而来有效地预防心脑血管疾病。90％以上的2型糖尿病患者伴有肥胖，腹型肥胖是引起2型糖尿病的危险因素，而MS则是引起2型糖尿病和心脑血管疾病的主要危险因素。世界糖尿病联盟（IDF）主席Silink说：肥胖是一个可纠正的因素，有效的控制体重至少可以减少一半的糖尿病发生。中国的糖尿病研究以及美国和芬兰的研究都证实，在糖尿病高危人群中通过控制饮食、增加运动，约可减轻5％～7％的体重，这些人群发生糖尿病的危险可降低58％；在已患2型糖尿病的肥胖人群中，减轻体重11kg后，血清TCH和LDL-C可下降10％，TG可下降24％，HDL-C可上升8％，并可改善胰岛素抵抗，降低血压，从而显著减少心血管事件的发生率[8]。3.1适量运动不运动的人冠心病危险增加2倍以上，可使HDL-C提高10％左右，有效控制肥胖和MS；登楼是一项很好的有氧运动，登楼消耗的能量要比静坐多10倍，比步行多1.7倍；有MS的人群，如能坚持每日登6楼3次以上，可消耗能量2000千卡，降低糖尿病风险30%以上，并可降低SBP和DBP，最终可减少心血管事件的42％，脑卒中减少30％[9]。Chipkin等报道，MS患者坚持使适量运动十分重要，他认为冠心病患者每天坚持自行车运动20分钟，可有效缓解冠脉狭窄所致的心绞痛；改研究纳入101例冠心病心绞痛患者，随机分成运动组和接受PCI支架置入组，结果显示1年后运动组中85％的患者未发生心血管事件，而支架组仅达到70％，运动组的运动耐力提高了20％，而支架组未获提高；运动组的氧摄入量较支架组改善了16％[10]。3.2控制饮食防治心血管病的15种食品2005年4月19日，美国在13年之后公布了新的一版官方的食物金字塔，新指南强调了锻炼和热量控制在维持体重以及降低心血管疾病的重要性，其与1992年版指南最大的不同在于，后者一味强调“脂肪有害，碳水化合物有益“，而新指南则建议，应摄入健康脂肪（如橄榄油、茶子油、大豆油等液体植物油）和健康碳水化合物（如全麦面包、燕麦片和糙米等全谷类食物），多食果蔬，适量摄入健康蛋白质（坚果、谷类、鱼类、禽类和蛋类），同时尽量少食红肉、黄油和精制谷物（精米和精面）、土豆和糖。[吴西：中国医学论坛报2005，31（16）：3]。中国大庆IGT干预研究规定每天至少减少1两主食，限制食油、食糖，多吃蔬菜，及或每日至少散步45分钟，每周不少于5次，随访6年的结果是：饮食干预与饮食＋运动干预分别减少2型糖尿病发生率35％与41％。[李光伟：中国医学论坛报2005，31（19）：19]。美国对412例肥胖的冠心病患者进行了5年的饮食追踪限制；5年后，实验组比对照组心血管事件的发生率减少70％，死亡率降低34％[11]。3.3调节血脂MS患者血脂异常的表现常为：TG升高、HDL-C降低，以及小而致密的低密度脂蛋白胆固醇（SLDL-C）升高，SLDL-C在高血糖是易被糖基化，继而过氧化损伤血管内皮的作用比一般的LDL-C更显著，据统计，SLDL-C致心肌梗死的危险性比一般LDL-C高3倍以上。在饮食控制和运动的基础上，如调节血脂不理想，则宜加用药物；有报道将TG和HDL-C控制在正常水平，心血管事件可减少51.2％，如将LDL-C和血压都控制在正常水平，则心血管事件可减少80.5％；选用阿托伐他汀的CARD试验结果显示LDL-C的水平降低40％，急性心血管事件可减少36％，死亡率降低27％。退伍军人的HDL-C干预试验（VAHIT）中，应用吉非贝齐控制血脂异常，可降低心血管事件发生率24％。[李光伟：中华医学信息导报2005，20（6）：18]。Goyal等报道ACS患者伴有MS时，预后不良，通过矫正其血脂异常与高血糖，就可显著减少其心脑血管梗死的发生机率[12]。3.4降低血压英国UKPD试验的结果发现，如能使MS伴高血压的患者，平均SBP降低10mmHg，就可使心梗的发生机率降低11％，血管病变减少13％，与2型糖尿病有关的死亡率减少15％；血压降低10/5mmHg的效果优于严格控制血糖使GHbA1c降低0.9％所获得的益处。[李光伟：中华医学信息导报2005，20（6）：18]。2005年公布的ACTION结果宣布拜新同（硝苯地平缓释片）降压可使冠心病患者心力衰竭减少38％，脑卒中减少33％，所需的冠脉造影减少16％。[Heagerty：中国医学论坛报2005，31（19）：32]。抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验（AUHAT）的结果显示，亚洲人降压后心血管事件的危险性减少38％，卒中再发的危险性减少39％。[高无理：中华医学信息导报2005，20（10）：13]。3.5降低血糖糖化血红蛋白（GHbA1c）反映总体水平，UKPD试验的结果显示，GHbA1c每降低1％，心梗的发病危险减少15％，微血管并发症减少37％，糖尿病的相关死亡减少21％。在STOP-NIDDM研究中，应用а葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）对IGT人群进行平均9年的干预，发现拜糖平可显著延缓动脉粥样硬化病变的进展，分别减少2型糖尿病患者发生总的心血管事件与心肌梗死的发生率约91％与64％。[文斌：中华医学论坛报2005，31（21）：12]并能显著降低餐后高血糖，改善胰岛素的敏感性和胰岛β细胞的分泌功能，因此可显著减少冠心病和2型糖尿病患者的心脑血管并发症。[杨文英：中华医学论坛报2005，31（18）：19]。在2004年欧洲糖尿病年会上，有报道应用罗格列酮（胰岛素增敏剂）治疗2型糖尿病患者5000余例6个月的疗效，与二甲双胍相比，这些患者除了GHbA1c（降低1.3％）与空腹血糖（降低2.61mmol/l）显著下降外，血压从144/85mmHg下降至137/82mmHg，体重平均降低1.7kg，提示2型糖尿病伴有MS症状有显著的改善。[纪立农：中华医学论坛报2005，31（13）：24]。3.6大麻素受体拮抗剂近年研究的结果提示心血管疾病的多重危险因素与内源性大麻酯（endocannabinoidEC）系统有关，EC系统使体内存在的生理系统，它作用于中枢神经和外周组织，调节体重，影响糖脂代谢和吸烟成瘾的作用，EC是其受体内源性的激动剂，肥胖和尼古丁的刺激，引起EC系统的过度激活，呈现食欲兴奋和吸烟依赖，促使肥胖和吸烟成瘾，进而引起胰岛素抵抗，IGT，引起MS。选择性大麻素Ⅰ型受体拮抗剂（CBI）SR141716（rimonabant）能有效减少脂肪积聚，使体重明显下降，改善胰岛素敏感性，控制血糖，改善脂质，治疗MS有效。与安慰剂相比，rimonabant20mg/d治疗1年，使体重明显下降（8.6kg：3.6kg），腰围明显变小（8.5cm：4.5cm），HDL升高27％，TG下降10.6％，肥胖者发生MS的比例由42％下降到19.6％。总之，开发CBI受体拮抗剂已成为MS治疗的一个方向。[邹大进：中华医学论坛报2004，30（43）：23]。3.7调控紧张和焦虑近年来，越来越多的资料提示紧张、焦虑、愤怒和抑郁等心理障碍可以引起血压、血脂、血糖、血粘度等心血管危险因素的波动，与心脑血管疾病的发生有关，已证实在上述人群中高血压、高血糖的发生率增加2倍，长期不能纠正，中风、心绞痛和心肌梗死的危险性增加6.08倍，死亡率增加2倍以上；对焦虑或抑郁等心理应激进行及时有效的干预，可明显改善ACS患者的预后[13]。美国克利夫兰医院的Page博士，一贯注意保持标准体重，将血压、血脂、血糖都控制在正常范围；他注意饮食控制，杜绝烟酒，宁可步行不乘车，宁愿爬楼不乘电梯，热爱网球运动，他欣赏自己是健康生活方式的典范；有一天他因有要事需紧急返回克利夫兰，但航班因天气原因延误了8个小时，他在机场焦虑烦躁，坐立不安，引起剧烈的胸痛，检查结果证实为急性心肌梗死；从此以后，Page经常强调保持良好的心态，避免过分紧张焦虑的重要性，绝不亚于控制饮食、适当运动以及降压、降脂、降糖的重要作用[14]。小结：①在代谢综合征与冠心病急性冠脉综合征的关系链中，代谢综合征处于上游，糖尿病是中游，冠心病急性冠脉综合征处在下游；②从病因分析，代谢综合征与冠心病急性冠脉综合征的病因相同，均与遗传、环境因素及不良生活方式因素相关；③在发病机制方面，是由多因素导致胰岛素抵抗，心脑肾血管内皮细胞受损，促发动脉粥样硬化和血栓形成，临床表现为冠心病急性冠脉综合征，脑卒中与肾脏病变。