硬脑膜下血肿应该如何治疗？

时间 : 2009-12-04 03:14:24 来源：www.fx120.net

[摘要]

　　1.颞肌下减压：颞肌下减压术是一个传统的术式，作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术，减压的范围已有所扩大，可达8～10cm直径但以不超过颞肌覆盖面为度。将颞肌自颅骨表面充分剥离后，咬除颞骨鳞部及部分额骨和顶骨相邻部。然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘，止血后间继缝合颞肌，颞肌筋膜不予缝合，以便减压。分层缝合头皮，不放引流。一般多行单侧减压，如有必要亦可行双侧颞肌下减压。

　　2.去骨瓣减压术：所谓去骨瓣减压，即弃去骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合，以作减压。通常，除非是术前已决定施行去骨瓣减压，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣减压之称。否则，骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上，是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的。因此，常于弃去骨瓣之后，还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使颞叶和部分额2叶能向外凸出，减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调，去骨瓣减压术应严格掌握指征，不可随意弃去骨瓣。须知，大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向（Bulkflow）紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经缺损，后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够满意，又无其他残留血肿时；弥散性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成，但无局限性大血肿要予排除术；术前双瞳散大、去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。

　　急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿，双瞳散大光反应消失，血肿小而病情重，则预后极差。

　　（2）非手术治疗：急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。适应证为：神志清楚、病情稳定、生命征基本正常，症状逐渐减轻；我局限性脑压迫致神经机能受损表现；CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm；颅内压监护压力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg）以下。