下颌骨骨髓炎

　　下颌骨化脓性骨髓炎是下颌骨的化脓性感染，常与颌面部软组织炎症同时存在。男性发病率高，是女性的5倍。　　　　一、病因　　　　下颌骨化脓性骨髓炎最常见的病源菌是金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，有时可见肺炎双球菌和大肠杆菌，临床上经常是混合菌种感染。物理因素（放射线）、外伤和化学因素（磷、汞），亦可促成下颌骨化脓性骨髓炎发生。下颌骨化脓性骨髓炎的感染途径有三种：（一）牙源性感染临床上最多见，为牙源性炎症如根尖周围炎、智齿冠周炎等感染扩散所致。（二）外伤性下颌骨感染较少见，如下颌骨开放性骨折，颜面部锐器伤所致的下颌骨化脓性感染，又称为外伤性下颌骨化脓性骨髓炎。（三）血源性感染少见，多见于儿童，可继发于麻疹、猩红热等传染病后和其他器官或组织有化脓性感染病灶，经血行至下颌骨。临床上最多见的是牙源感染的下颌骨化脓性骨髓炎。现重点讨论牙源性下颌骨化脓性骨髓炎　　　　二、病理　　　　致病菌进入下颌骨，引起髓腔充血和炎性渗出，并形成脓肿。如果脓液及时穿破皮质骨，流出体外，而不向周围骨组织扩散，炎症会逐渐局限，称为局限性化脓性骨髓炎。反之，炎症向周围骨质扩散，则形成弥散性化脓性骨髓炎。由于炎症在骨内扩散，引起髓腔的压力增大、血管的栓塞、炎症渗出，并使骨膜掀起，导致骨的营养障碍，发生骨的坏死。骨坏死后，被破骨细胞吞噬，肉芽组织新生，死骨与活骨分离。死骨呈污秽或土白色，边缘不规则，虫蛀状。若死骨排出，肉芽组织增生机化，成骨细胞活跃，新骨生成，炎症进入静止期。下颌骨慢性化脓性骨髓炎，可因机体抵抗力减弱而反复多次发作。　　　　三、临床表现　　　　多发生于青年或成年人，多见于下颌骨发病，上颌骨即使发生也多为局限性者，因为上颌骨多孔疏松，周围无强大肌群，炎症易自行引流，且血运丰富，而下颌骨则相反。下颌骨化脓性骨髓炎的病程分急性期和慢性期（一）急性期起病急骤，全身中毒症状明显，高热39-40度，白细胞增高而出现核左移现象，伴有脱水、便秘、胃肠功能紊乱等症状。由于炎症在骨髓腔内或下颌管内扩散，出现以下症状：（1）局部剧痛；（2）多个牙齿松动，牙周袋溢脓；（3）下唇麻木。由于炎症向周围组织扩散，出现：（1）颌面部肿胀（牙槽脓肿或蜂窝组织炎）；（2）牙关紧闭（刺激闭口肌群）；（3）全身并发症：败血症、颅内感染等也可能发生。若急性期得到及时治疗，全身抵抗力增强，脓液排出体外，症状可缓解，也可转入慢性期。（二）慢性期急性炎症逐渐消退，即疼痛、充血和水肿等好转，全身中毒症状已不明显。但其面部仍有硬的炎症浸润、瘘管流脓以及不同程度的张口困难。死骨的形成和逐渐分离，通过瘘管可以探到粗糙骨面或已活动的死骨块。大块死骨摘除后，可能造成骨质的缺损和畸形，甚至病理性骨折。慢性期阶段，若机体抵抗力下降、瘘管阻塞、脓液淤积时，炎症又会急性发作。X线检查对下颌骨化脓性骨髓炎的诊断和治疗很有帮助，但在急性期，最初2周内X线表现不明显。随着病情的发展，在X线照片上的表现可分为四个阶段：（1）弥漫性破坏期：出现骨小梁的模糊或斑点状破坏和骨膜炎症性增厚反应。（2）病变开始局限期：破坏性病灶分界清楚，内有分离的死骨。死骨的密度高，而其周围肉芽组织密度低，两者对比度显著不同，易于辨认。同时可发生病理性骨折。（3）新骨生成期；死骨分离移位，而周围骨小梁增多、变粗，皮质骨外亦可有新骨增生，致密，并有成层骨膜反应。（4）治愈期：病灶部骨质已致密。