概述
1.
小儿白血病占儿童各种肿瘤的首位，儿童白血病的97%为急性，其中70%-85%为急性淋巴细胞白血病（ALL）。在美国每年诊断3000-4000例ALL,其中2/3为儿童，目前我国尚无具体调查资料。
2.小儿白血病的治疗主要是化疗。在1940-1949年，无明显效果：1950-1953年，采用单药化疗，生存率达10%；1966年以后采用联合化疗，使5年生存率达20%；1972年以后采用强化疗加髓外白血病防治，5年生存率已达60%-70%。目前国内外的先进单位的长期生存率已达80%。
3.目前重心正转向危险因素特异性治疗以进一步改善疗效。
急性淋巴细胞白血病的风险性评估
目前主张在诊断时应严格的评估复发的危险，以免治疗太过或不足，但关于风险标准和定义风险类别的术语差别很大。一般根据以下危险因素将危险度分为三类（低危、标危、高危）：诊断时的年龄和白细胞计数、外周血对泼尼松的反应、t（9；22）和t（4；11）、中枢神经系统早期病变及幼稚细胞免疫表型。许多早期被认为是预测疗效的有效生物学变量，随着治疗的改进证明已没有什么价值。比如，曾经认为T系或B系的急性淋巴细胞白血病病人预后不良，但现在和标危B前体ALL病人预后一样良好（。
表1急性淋巴细胞白血病的遗传学异常2
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异常机率临床特征
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超二倍体25-35%普通ALL，预后好
亚二倍体5-8%预后差
t（9;22）ph'染色体2-3%预后差
t（12;21）16-22%普通ALL，预后可能好
t（1;19）5%预后中等
t（4;11）5-8%婴儿ALL，预后差
t（8;14）1-2%与T-ALL相关的ALL，预后差
新的风险评估方法
1.早期的遗传学异常
2.在治疗的早期阶段，血液或骨髓中的白血病细胞的清除率
3.用PCR或免疫学方法检测临床缓解后不久的MRD3
4.前提倡将幼稚细胞的免疫表型、基因表型、临床特征及对早期治疗的反应结合起来进行风险性分类的方法
遗传学异常
1.B-ALL较T-ALL的白血病细胞的遗传学异常预后意义大。
2.男孩较女孩预后差,可能由于男孩的T-ALL发生率高而超二倍体发生率低。
3.有t（4;11）和t（11;19）等有11号
染色体异常的白血病预后依赖年龄，但同样有t（11;19）异常的T系较B系预后好。
4.超二倍体病人的核糖核酸可控制基因和细胞的生存和自发凋亡，该类病人的白细胞计数一般较低，对抗代谢药敏感。
5.t（12;21）ALL对L-asp特别敏感。
6.t（9;22）ALL一般以年龄大、白细胞计数高、中枢神经浸润机率高为特征。
7.有8号及14号染色体易位的遗传学异常（有IgH、TCR的基因重排）的为T系ALL，易有髓外浸润，预后差。
预后判断
1.对治疗的早期反应是一个独立预后因素。
2.根据对BFM危险评估方案、MRD危险评估方案等多种预后判断方案的COX回归分析发现治疗第15天的MRD是其中唯一独立的预后因素。
3.用PCR和FCM方法对骨髓进行的MRD检测较形态学方法敏感100倍。
4.治疗结束时MRD阴性不能除外复发，所以MRD消失不能作为停止治疗的理由。
未来的挑战
1.耐药是癌症患儿死亡的主要原因
2.化疗药的毒性
3.病因治疗
4.治疗方案个体化是将来最大的挑战
化疗药的远期不良反应
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不良反应致不良反应相关治疗不良反应致不良反应的相关治疗
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AML鬼臼毒素
骨质疏松颅脑放疗、糖皮质激素、
烷化剂、蒽环类抗代谢药
甲功障碍颅及颈放疗，强化疗骨髓坏死糖皮质激素、局部放疗
脑病颅脑放疗、MTX、糖皮质激素身材矮小颅脑放疗、糖皮质激素、强化疗肥胖颅脑放疗心肌病蒽环类
脑瘤颅脑放疗
前途光明
1.阿糖鸟嘌啉是一种新开发的很有前景的药物，对难治的T细胞型ALL尤其有效。
2.几种基因治疗的方法也已开始，如反寡义核苷酸和核酶可中断癌基因的表达。
3.用小的能渗透到细胞内的小分子抑制特异基因的转录。
4.对代谢药物的酶、药物转运子、药物作用的靶的多态性研究，有利于选择药物及制定合理剂量。
5.对白血病特异的肿瘤蛋白的确定将加快针对关键的分子靶的治疗和疫苗方案的发展。
6.相信在不久的将来白血病患儿将会获得真正的治愈：癌基因去除且没有药物产生的远期副作用。
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