急性肾小管坏死（acute tubular mecrosis，ATN）（1）

　　概述急性肾小管坏死（acutetubularmecrosis，ATN）是急肾衰最常见的类型，约占75％～80％。它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质功能紊乱。

　　【病因学】急性肾小管坏死的主要病因传统上分为急性肾缺血和急性肾毒性损害等两大类。

　　（一）急性肾缺血急性肾缺血是ATN最常见的类型，它部分是由于前述肾前性因素持续作用和发展，造成较长时间肾缺血、缺氧而引起ATN.（二）急性肾毒性损害肾毒性损害主要为外源性肾毒性，如药物、重金属和化学毒物及生物毒等。

　　1.药物肾毒性损害　目前发病率有升高趋势，分别占总急肾衰发病率的11%和内科病因急肾衰的17.1%.2.毒物肾毒性损害⑴重金属类肾毒物：如汞、镉、砷、铀、铬、锂、铋、铅和铂等；

　　⑵工业毒物：如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等；　　⑶杀菌消毒剂：如甲酚、间苯二酚、甲醛等；

　　⑷杀虫剂及除草剂：如有机磷、百草等，这类毒物中毒应注意早期采取清除体内毒物的措施。

　　3.生物毒素　有青鱼胆、蛇咬伤、毒蕈、蜂毒等。这类毒素中毒常易引起多脏器衰竭，常同时损害肺、肾、肝及心功能等，在急救时应注意维持各主要脏器功能。

　　4.造影剂肾损伤　原有肾功能损害、糖尿病、老年患者、血容量不足、高尿酸血症和多发性骨髓瘤等情况存在时易发生急性肾功能损伤。

　　（三）传染性疾病如流行性出血热、钩端螺旋体病等引起ATN.（四）急性溶血及血管内溶血不相配合的异型输血，各种体外循环造成的红细胞破坏，免疫性疾病引起溶血贫血危象、各种原因血红蛋白尿。

　　【发病机理】急性肾小管坏死的发病机理是多环节的。肾血流动力学改变和急性肾小管损害等为主要因素。兹将各种学说要点分述如下：

　　（一）肾血流动力学改变　肾血流动力学改变在ATN早期已起主导作用，且常常是始动因素。在理基础考虑与下列各因素有关。

　　1.肾神经的作用　肾交感神经纤维广泛分布于肾血管及肾小球旁体。肾上腺素能活性增强引起肾血管收缩，导致肾血流量与GFR降低。

　　2.肾组织内肾素-血管紧张素的作用　肾组织内有完整的肾素-血管紧张素系统。

　　3.肾内前列腺素的作用　肾内前列腺素特别是前列腺环素PGI2在肾皮质合成，有显著扩张血管作用，它可增加肾血流量和GFR，并有利钠和对抗抗利尿激素对集合管对水的重吸收作用，起到利尿的作用。

　　4.内皮细胞源性收缩及舒张因子在ATN中的作用　多年来不少学者强调血管内皮源性收缩因子病理性分泌增多以及血管内皮源性舒张因子如氧化氮（NO）释放障碍对ATN血流动力学改变起重要作用。　　5.肾髓质瘀血　在缺血型ATN模型中尚观察到肾髓质外区和皮质内区受损最为明显，且肾髓质瘀血程度与ATN损害程度明显相关。

　　（二）肾缺血-丙灌注细胞损伤机理　肾组织在急性缺血、缺氧后恢复血供，如休克纠正后、大出血输血后、体外循环或心脏复苏恢复后、移植肾血循环恢复后，产生大量氧自由基。

　　（三）急性肾小管损害学说　严重挤压伤和急性毒物中毒，如氯化汞、砷等引起的ATN病理变化中以肾小管细胞脱落、坏死等急性损害及肾间质水肿等为主要改变，而肾小球和肾血管改变相对较轻或缺如，说明ATN主要发病机理是由于肾小管原发性损害引起GFR降低或停止。

　　1.肾小管阻塞学说　毒素等可直接损害肾小管上皮细胞，其病变均匀分布，以近端小管为主。

　　2.返漏学说　指肾小管上皮损伤后坏死、脱落，肾小管壁出现缺损和剥脱区，小管管腔可与肾间质直接相通，致使小管腔中原尿液返流扩散到肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血，使GFR更降低。

　　3.管-球反馈机制　缺血、肾毒性等因素引起急性肾小管损伤，致使该段肾小管重吸收钠、氯等明显减少，管腔内钠、氯浓度增加，经远端小管时致密斑感应使入球小动脉分泌肾素增多，继之血管紧张素Ⅰ、Ⅱ增加，使入球小动脉和肾血管收缩，肾血管阻力增加，GFR明显下降。此外，肾小管血供明显减少，使肾内前列腺环素释放到皮质内减少，肾血流量与GFR更进一步降低。

　　4.弥散性血管内凝血（DIC）　败血症、严重感染、流行性出血热、休克、产后出血、胰腺炎和烧伤等原因引起ATN，常有弥漫性微血管损害。

　　【病理改变】ATN病理组织学损害部位、性质和程度随病因和疾病严重程度不同而异。肾脏的主要病理改变为肾脏肿大、苍白、重量增加；切面皮质苍白、髓质呈暗红色。光镜检查见肾小管上皮细胞变性、脱落和坏死改变。管腔内充满脱落的小管上皮细胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者，肾小管病变主要分布在近曲小管，如汞、庆大霉素等肾毒性表现部位在近曲小管近端，而氯酸盐引起者在中、后段，砷化物引起可累及整个近曲小管。上皮细胞的变性、坏死多累及细胞本身，分布均匀，肾小管基膜表面完整或缺陷，肾间质水肿等。一般至病程一周左右，坏死的肾小管上皮细胞开始再生，并很快重新覆盖于基膜上，肾小管的形态逐渐恢复正常。

　　临床表现ATN临床表现包括原发疾病、急肾衰引起代谢紊乱和并发症等三方面。

　　一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

　　（一）少尿或无尿期（二）多尿期　每日尿量达2.5L称多尿，ATN利尿早期常见尿量逐渐增多，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。

　　（三）恢复期　根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素，ATN患者在恢复早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱、乏力、消瘦；当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可维持1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。

　　检查检验（一）血象检查了解有贫血及其程度，以判定有无腔道出血及溶血性贫血征象，观察红细胞形态有无变形，破碎红细胞、有核红细胞、网织红细胞增多及/或血红蛋白血症等提示溶血性贫血的实验室改变，对病因诊断有助。

　　（二）尿液检查ATN患者的书法液检查对诊断和鉴别诊断甚为重要，但必须结合临床综合判断其结果：

　　①尿量改变：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。

　　②尿常规检查：外观多混浊，尿色深。有时呈酱油色；尿蛋白多为（+）～（++），有时达（+++）～（++++），常以中、小分子蛋白质为主，蛋白尿程度对病因诊断无帮助。尿沉渣检查常出现不同程度血尿，以镜下血尿较为多见，但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脱落的肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及不同程度的白细胞等，有时尚无色素管型或白细胞管型。

　　③尿比重降低且较固定，多在1.015以下。因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩。

　　④尿渗透浓度低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1.⑤尿钠含量增高，多在40～60mmol/L，因肾小管对钠重吸收减少。

　　⑥尿尿素与血尿素之比降低，常低于10.因尿尿素排泄减少，而血尿素升高。

　　⑦尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10.⑧肾衰指数常大于2，该指数为尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿钠排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指数增高。

　　⑨滤过钠排泄分数（FeNa），代表肾脏清除钠的能力，以肾小球滤过率百分比表示。即（尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比）×100，即：　FeNa（%）=UNaV÷GRF×100PNa=UNa・V÷UCr・V×100NaPCr＝UNa×PCr×100PNaUCr（三）肾小球滤过功能检查血肌酐（Scr）与血尿素氮（BUN）浓度及每日上升幅度，以了解功能损害程度以及有无高分解代谢存在。一般在无并发症内科病因ATN，每日Scr浓度上升40.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），少尿期多数在353.6～884μmol/L（4～10mg/dl）或更高；BUN每日升高约3.6～10.7mmol/L（10～30mg/dl），多数在21.4～35.7mmol/L（60～100mg/dl）；若病情重、少尿期延长伴有高分解状态则每日Scr可上升176.8μmol/L（2mg/dl）以上，BUN每日可上升7mmol/L以上；在挤压伤或肌肉损伤时，Scr上升可与BUN上升不平行。